吳文霄 王迅 冷曉磊 鄒立君

腦動靜畸形出血并腦內(nèi)血腫的手術(shù)治療體會

吳文霄 王迅 冷曉磊 鄒立君

目的 探討腦動靜脈畸形(AVM)出血并腦內(nèi)血腫形成的急診手術(shù)問題。方法 31例CT示腦內(nèi)血腫，懷疑AVM破裂出血，其中25例行血腫清除加AVM顯微切除術(shù)，6例行單純血腫清除術(shù)，9例行去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)果 死亡3例，存活28例中恢復優(yōu)良15例，良8例，差5例。28例術(shù)后復查DSA或MRA，19例AVM消失。結(jié)論 急診顯微外科手術(shù)治療是AVM破裂出血首選治療方法，能夠提高腦AVM破裂出血的治愈率，降低致殘率。

腦動靜脈畸形;腦內(nèi)血腫;磁共振造影;急診手術(shù)

腦動靜脈畸形是常見的顱內(nèi)占位病變，臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)作的腦出血，病死率高。對于腦動靜脈畸形合并腦內(nèi)血腫患者，目前多考慮在早期行手術(shù)清除血腫加畸形血管切除治療。我院2004年3月至2011年3月對31例合并急性腦出血的腦動靜脈畸形行急診手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女13例，年齡13～72歲，平均38歲，其中18～45歲21例(68%)。發(fā)病至入院時間1～48 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時清醒5例，嗜睡11例，昏迷15例，其中腦疝形成9例，偏癱、失語等不同程度的神經(jīng)功能障礙27例，4例無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。既往史:頭痛史9例，癲發(fā)作史3例，高血壓史4例。

1.3 影像學檢查 31例患者入院時均行顱腦CT平掃檢查，血腫在幕上28例，幕下3例;血腫量30～60 ml之間22例，＞60 ml的9例。術(shù)前MRA檢查22例，顯示畸形血管團18例。

1.4 治療方法 25例行血腫清除加AVM顯微切除術(shù)，6例行血腫清除術(shù)血腫，9例行去骨瓣減壓術(shù)。二期腦動靜脈畸形顯微切除、介入及γ－刀治療5例。

2 結(jié)果

本組31例中25例行血腫清除加畸形血管團切除術(shù)。術(shù)后切除的畸形血管團行病理切片檢查，均證實為腦動靜脈畸形，余行血腫清除的6例，術(shù)中證實或術(shù)后MRA、腦血管造影檢查證實腦動靜脈畸形。除3例術(shù)后死亡，其余28例隨訪3～12個月，按神經(jīng)康復(activity of daily living，ADL)分級:ADL I完全恢復日常生活9例，ADL II部分恢復或可獨立生活6例，ADL III需他人幫助、扶拐可行8例，ADL IV臥床、但保持意識清醒3例，ADL V植物生存2例。28例治療后MRA或DSA檢查，腦動靜脈畸形血管團消失19例。

3 討論

腦動靜脈畸形是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，約占腦血管畸形的90%以上，腦AVM是出血性腦血管病的常見病因，以腦實質(zhì)內(nèi)出血為發(fā)病特點。腦動靜脈畸形絕大多數(shù)位幕上，一般在20～40歲發(fā)病，是最易引起癥狀的血管畸形，多以顱內(nèi)出血或癲發(fā)作為首發(fā)癥狀［1］。其中52% ～77%的AVM患者以出血為首發(fā)癥狀，其病死率、致殘率均高［2］。本組31例腦動靜脈畸形中有28例血腫位于幕上。腦動靜脈畸形合并腦內(nèi)血腫時，術(shù)前CT明確診斷較困難，對平掃有腦內(nèi)血腫的患者，為明確出血的病因，分析病史，下列情況應考慮腦動靜脈畸形破裂出血可能:①＜40歲的自發(fā)性腦出血患者;②無高血壓史者;③既往有癲發(fā)作、難治性頭痛、一過性或進行性神經(jīng)功能缺失等;④CT平掃血腫位于腦葉，血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、血腫內(nèi)或邊緣有斑點狀改變。對懷疑腦動靜脈畸形出血的患者如病情允許應盡可能作MRI、MRA或DSA［3］，爭取明確出血原因指導治療。但是，考慮到DSA有誘發(fā)顱內(nèi)出血、操作時間長的缺點［4］，易延誤治療，而MRA相對安全快捷，故本組除9例已有腦疝形成的患者病情緊急而只作CT平掃外，余22例均行MRA檢查，其中顯示畸形血管團18例。腦動靜脈畸形破裂出血是否急診手術(shù)治療，主要依據(jù)出血量、腦受壓程度及重要神經(jīng)功能障礙程度等，盡可能早期手術(shù)，在腦疝形成前清除血腫效果較好。本組死亡的3例均為術(shù)前已腦疝形成，提示早期手術(shù)的重要性。確診或高度懷疑腦動靜脈畸形的腦出血，開顱去骨瓣應達到充分顯露，以便術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦表面的引流靜脈，顯露血腫和畸形血管團，必要時行去骨瓣減壓術(shù)?；窝芎鸵黛o脈位于腦深部者，禁行血腫盲目穿刺，以免刺破畸形血管團引起新的活動性出血，應選擇血腫表面正常腦組織最薄處漸進入血腫腔，本組1例巨大腦動靜脈畸形因穿刺引起活動性大出血，術(shù)后死亡;血腫清除應從血腫中心開始，當大部分血腫清除后，為避免引起畸形血管團再出血，應將血腫壁周邊小血凝塊連同畸形血管團一并切除;正常灌注壓突破(normal perfusion pressure breakthrough，NPPB)的防治，術(shù)中保持血壓在正常值的80%，在去骨瓣減壓時，我們主張行硬腦膜的減張縫合，以避免NPPB、過度腦膨出影響靜脈回流而加重病情，術(shù)后保持低于正常值的10%1周;血管畸形巨大、位置較深、有彌漫性的動脈供血者，強行手術(shù)切除AVM將導致正常神經(jīng)組織損傷和增加術(shù)中、后再出血風險，從而影響治療效果，這些病例行單純血腫清除加止血，待病情穩(wěn)定后，二期手術(shù)或介入等治療不失為明智的選擇，本組行二期腦動靜脈畸形顯微切除、介入及γ－刀治療5例，無死亡病例。總之，腦血管畸形急性出血并腦內(nèi)血腫多起病急、病情重。詳細的術(shù)前腦血管DSA檢查因受時間、病情限制而多不可能實施。MRA檢查因無創(chuàng)、快捷、可大體顯示AVM主體及主要供血動脈，從而部分彌補以上不足，為選擇合理手術(shù)治療方案提供了依據(jù);對腦內(nèi)血腫較大、進行性神經(jīng)功能障礙的AVM患者，應積極急診手術(shù)，力爭清除血腫的同時顯微切除畸形血管，可降低病死率、致殘率，改善患者生存質(zhì)量。

［1］Brown RD Jr，Wiebers DO，F(xiàn)orbes G，et al.The natural historyof unruptured in tracranial arteriovenous malformations.JNeurosurg，1998，68(3):352-355.

［2］王忠誠主編.神經(jīng)外科學.湖北:湖北科學技術(shù)出版社，1998:638.

［3］朱風清，周岱，揚學照，等.腦動靜脈畸形出血(附19例報告).中華神經(jīng)外科雜志，1993，9(1):39.

［4］Cloft HJ，Joseph GJ，Dion JE.Risk of cerebral angiography inpatientswith subarachnoid hemorrhage，cerebral aneurysm，andarterio － venous malformation:A meta － analysis.Stroke，1999，30(2):317.

116033 大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科