張守成 陳劍

(江蘇沛縣人民醫(yī)院 江蘇沛縣 221600)

乳腺分泌型癌是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌極罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型,首先由Lirings于1917年報(bào)道,1966年Mc Divitt等報(bào)道了7例,均發(fā)生于3～15歲女童,故稱(chēng)之為幼年性癌,繼后陸續(xù)有報(bào)道此癌可發(fā)生在任何年齡,而且更多地發(fā)生在成人,男性也有報(bào)道[1]。并根據(jù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)外有豐富的分泌物和形成微囊的特點(diǎn)稱(chēng)為分泌型乳腺癌。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)及遺傳學(xué)分類(lèi)(2003)將其歸在特殊類(lèi)型乳腺癌中,其組織發(fā)生仍有爭(zhēng)議,臨床病理診斷上易與其他乳腺腫瘤相混淆,年輕人與老年人預(yù)后有所不同?，F(xiàn)分析我們遇見(jiàn)的1例,預(yù)后與一般分泌型癌不同,復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性,18歲。右乳無(wú)痛性腫塊十年余,無(wú)疼痛及其它不適。近幾年腫塊較前生長(zhǎng)快,并伴有淡黃色乳頭溢液。專(zhuān)科檢查:右乳腺下垂,乳暈區(qū)可及6cm×5cm×5cm的腫塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,表面欠光滑,無(wú)壓痛,上方與皮膚有粘連,腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大,穿刺示腺瘤。

2 病理檢查

2.1 巨檢

灰白色腫塊5cm×5cm×4cm,切而灰白粗糙見(jiàn)少許小囊腔,表面不光滑,無(wú)明顯包膜,質(zhì)硬。另有淋巴結(jié)6枚。

2.2 鏡檢

細(xì)胞呈片巢狀,呈實(shí)性,腺樣或腺泡狀生長(zhǎng),核的大小、形狀和染色強(qiáng)度變異不大而呈良性形象,可見(jiàn)病理性核分裂相,瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富,淡染,內(nèi)有大小不等的囊泡,核被推擠到細(xì)胞的一例,部分呈印戒樣,細(xì)胞排列成海綿狀,形成許多微腺腔,腫瘤細(xì)胞內(nèi)外腔隙中充滿(mǎn)伊紅色分泌物。6枚淋巴結(jié)可見(jiàn)1枚轉(zhuǎn)移征。

2.3 免疫組化及特殊染色ER、PR、P53、P21、Her-2均陰性,E-cadherin、CD10、α-乳白蛋白(+)。PCNA(+5%)、AB/PAS(+)。病理診斷:(右)乳腺分泌型癌,腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(1/6)。

2.4 隨訪

患者術(shù)后8個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移性病灶,術(shù)后11個(gè)月死亡。

3 討論

3.1 臨床特征

乳腺分泌型癌非常罕見(jiàn),國(guó)內(nèi)為0.36%,發(fā)病年齡3～87歲(平均25歲),多發(fā)生于兒童及青年女性。絕大多數(shù)表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫物,近一半位于乳暈區(qū)周?chē)?可單發(fā)也可多發(fā),質(zhì)地較硬,界限多清楚,可活動(dòng)。超聲顯示與其他邊界清楚的乳腺良性腫瘤相似。多較小,結(jié)節(jié)狀,大小不一,個(gè)別病例表現(xiàn)乳房脹痛或乳頭血性溢液。

3.2 光鏡下特點(diǎn)

組織學(xué)上通常有微囊、實(shí)性和小管狀3種主要結(jié)構(gòu),常以不同比例混合存在。(1)微囊型:細(xì)胞內(nèi)外有大小不等的微囊,微囊內(nèi)均有豐富的嗜酸性分泌物,有些可和甲狀腺濾泡類(lèi)似。(2)實(shí)性型:腫瘤緊密排列成片狀實(shí)性,瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀,亦可含有某些分泌小泡,實(shí)性細(xì)胞區(qū)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)少數(shù)含有分泌物的囊腺樣腔隙。(3)小管型:由大量小管組成,管腔內(nèi)含有分泌物,腫瘤細(xì)胞內(nèi)外亦有充滿(mǎn)分泌物的微囊,腫瘤細(xì)胞通常溫和,異型性不明顯。核染色質(zhì)細(xì),核分裂相罕見(jiàn)。常有2種類(lèi)型的細(xì)胞:一種細(xì)胞胞質(zhì)淡染-透明、粉染-無(wú)定型,內(nèi)有大小不等的空泡,空泡可融合成微囊性腔隙,腔隙內(nèi)充以豐富紅染的分泌物,有的胞核被分泌物擠壓呈印戒樣,也可為泡沫狀胞質(zhì)。核圓、可有小核仁,異型性不明顯。另一種少見(jiàn)細(xì)胞類(lèi)型具有豐富嗜酸性顆粒狀胞質(zhì),核具有明顯的核仁。腫瘤壞死罕見(jiàn),少數(shù)情況可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 特殊染色和免疫組化。

特殊染色:分泌物粘液卡紅、AB/PAS染色陽(yáng)性。免疫組化:腫瘤細(xì)胞EMA、α-乳白蛋白、S-100、CD10、CEA、E-cadherin陽(yáng)性。GCDFP-15陽(yáng)性或弱陽(yáng)性,ER、PR一般陰性或弱表達(dá)。Ki-67和CyclinD1,細(xì)胞增殖率低,p53突變率約占10%。

3.4 分子遺傳學(xué)

大多數(shù)分泌型癌是二倍體。比較基因組雜交研究表明,分泌型癌有2個(gè)基因改變,具有特征性的改變是8q和1q的擴(kuò)增與22q缺失。還出現(xiàn)ETV6-NTRK3融合基因。細(xì)胞增殖率、P53突變率和HER-2癌基因擴(kuò)增率低,未測(cè)到P53基因雜合性缺失。這些可以解釋該腫瘤為何具有生長(zhǎng)緩慢及預(yù)后良好的惰性生物學(xué)行為[2]。

3.5 鑒別診斷

乳腺分泌型癌需與以下腫瘤鑒別:(1)泌乳期乳腺小葉和假分泌增生:存在小葉結(jié)構(gòu),分泌型腺泡結(jié)構(gòu)清楚,肌上皮和基膜存在。(2)大汗腺癌:胞質(zhì)嗜酸顆粒狀,細(xì)胞異型明顯,界限清楚,有明顯核仁,核分裂易見(jiàn),沒(méi)有細(xì)胞內(nèi)外的微囊改變,GCDFP-15陽(yáng)性,α- 乳球蛋白陰性。(3)富于脂質(zhì)癌:瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有豐富的脂質(zhì),泡沫狀,脂肪染色陽(yáng)性,AB/PAS染色陰性,缺乏細(xì)胞內(nèi)外微腺泡結(jié)構(gòu)。(4)囊性高分泌癌:有更明顯的異型性,導(dǎo)管高度擴(kuò)張,充有甲狀腺膠質(zhì)樣分泌物,管周常有肌上皮,細(xì)胞缺乏微囊性改變。(5)印戒細(xì)胞癌:此癌有典型的印戒樣細(xì)胞,常具有浸潤(rùn)性小葉癌的生長(zhǎng)方式,呈單列線和散在分布,雖然有時(shí)也可呈條索、巢狀排列,但缺乏細(xì)胞內(nèi)外有充滿(mǎn)分泌物的微囊的特點(diǎn)。(6)富于糖原的透明細(xì)胞癌:癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富,水樣透明,細(xì)胞界限清楚,不具有分泌的特點(diǎn),糖原染色彌漫陽(yáng)性,黏液染色陰性。(7)黏液癌:此癌主要表現(xiàn)為細(xì)胞外黏液,形成黏液湖,細(xì)胞內(nèi)雖可有黏液分泌,但沒(méi)有細(xì)胞內(nèi)外囊腺樣分泌黏液的特點(diǎn)。

3.6 治療與預(yù)后

因本病罕見(jiàn),目前尚無(wú)兒童乳腺分泌型癌的治療標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為,如腫瘤體積小,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,通常采取腫塊局部切除,無(wú)需預(yù)防性放、化療,以避免肺纖維化、肋骨損傷及化療后不良反應(yīng)。成人通常采取單純?nèi)榉壳谐?并且進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察,放化療一般也不是常規(guī)治療的一部分。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳腺分泌型癌預(yù)后較好,Mc DiVitt[3]等報(bào)道的7例,3～15歲兒童患者均做局部切除,無(wú)轉(zhuǎn)移,5年生存率為100%。Ozgurogln[4]等復(fù)習(xí)121例乳腺分泌型癌,其中轉(zhuǎn)移6例,死亡4例,沒(méi)有兒童死亡的病例。這些乳腺分泌型癌患者診斷后未做化療,亦未做標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),且轉(zhuǎn)移和死亡均發(fā)生在20歲后。本例患者,18歲,行乳腺腫塊切除術(shù)后,未行化療、放療,盡管只有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但很快發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移,術(shù)后生存期只有11個(gè)月。

在掌握了乳腺癌一般的形態(tài)學(xué)類(lèi)型和診斷要點(diǎn)后,只有對(duì)乳腺癌的少見(jiàn)或特殊類(lèi)型有比較深入的了解,才能更好地掌握乳腺癌病理診斷中的規(guī)律,才能對(duì)乳腺癌的形態(tài)學(xué)有一個(gè)全面完整的了解。在乳腺的病理診斷和鑒別診斷中,才能有更為廣闊的思維空間。對(duì)它們是否能成為一個(gè)獨(dú)立的臨床病理實(shí)體以及是否具有和常規(guī)不同的臨床病理意義還有待于我們?nèi)パ芯俊?/p>

[1]宋敏,米小軼,高蘇,等.中老年女性乳腺分泌性癌[J].診斷病理學(xué)雜志,2007,7:15～16.

[2]Grabellus F,worm K,Willruth A,et al.ETV6-NTRK3 gene fusion in a secretory carcinoma of the breast of a male-to female transsexual[J].Breast,2005,14(1):71～74.

[3]McDivitt RW,Stewart FW.Breast Carcinoma in children [J].JAMA,1966,195(5):388～390.

[4]Ozguroglu M,Tascilar k,ilvan S,et al.Secretory Carcinoma of the breast.Case report and review of the literature[J].oncol,2005,68(2-3):263～268.