朱云 鄺世曼

(郴州市第一人民醫(yī)院 湖南郴州 423000)

肺癌是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤。隨著人類壽命的延長(zhǎng),高齡肺癌患者數(shù)量明顯增加,因此,高齡肺癌的外科治療日益受到關(guān)注。自2004年1月至20011年1月我院共為84例70歲以上高齡肺癌患者施行手術(shù)治療,現(xiàn)就如何提高老年肺癌外科治療效果的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例患者中男70例,女14例;年齡70～79歲,平均75.6歲。術(shù)前臨床診斷:中心型肺癌52例,周圍型肺癌32例。腫塊直徑2～10cm。有呼吸系統(tǒng)癥狀76例(90.4%),表現(xiàn)為咳嗽、咳血絲痰、咯血、發(fā)熱、胸痛和氣促。余因體檢發(fā)現(xiàn)腫塊就診。64例有長(zhǎng)期吸煙史,既往有慢性支氣管炎、肺氣腫及輕度哮喘24例。合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂、十二指腸潰瘍并出血、腎結(jié)石、前列腺增生、肺大泡等疾病48例。其中并存2種以上疾病16例。

1.2 肺功能檢查

根據(jù)肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)分類,每分鐘最大通氣量(MVV)占預(yù)計(jì)值>80%12例,60%～80%52例,<60%20例;1s用力呼氣量(FEV1%)占預(yù)計(jì)值>70%18例,60%～70%44例,<60%22例;血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)>10.5Kpa(79mmHg)26例,9.5～10.4Kpa(71～78mmHg)54例,<9.5Kpa(71mmHg)4例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)有癥狀及胸片提示有阻塞性肺炎的病人均行改善肺功能的治療,癥狀緩解后手術(shù)。對(duì)伴有其他疾病的病人術(shù)前積極治療,病情穩(wěn)定后手術(shù)。Ⅲ期以上患者先行化療1～2個(gè)療程后再手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式

全組84例患者全部手術(shù)切除,根治性切除76例,姑息性切除8例,姑息性切除原因?yàn)榛颊叻喂δ懿荒艹惺苋吻谐g(shù),腫瘤侵犯心包、心臟、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈。72例行肺葉切除術(shù)(支氣管袖式肺葉切除8例),8例行肺段和楔形切除術(shù),4例行全肺切除術(shù)。

2.2 術(shù)后病理及TNM分期

鱗癌42例,腺癌30例,肺泡細(xì)胞癌6例,肉瘤樣癌2例,腺癌并肺泡細(xì)胞癌2例,小細(xì)胞癌2例。70例患者行完全性肺癌切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)中發(fā)現(xiàn)36例支氣管周圍、肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為51.4%,清除淋巴結(jié)372個(gè),80個(gè)有癌細(xì)胞,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為21.5%。PTNM分期(按1997國(guó)際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)劃分):Ⅰa8例、Ⅰb30例;Ⅱa10例、Ⅱb24例;Ⅲa8例、Ⅲb4例。全組Ⅱ、Ⅲ期患者占54.7%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后痊愈80例(95.2%),手術(shù)后30d內(nèi)死亡4例(4.7%),其中2例死于支氣管胸膜瘺、膿胸(術(shù)前患糖尿病),2例在全肺切除術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭和上消化道出血死亡。發(fā)生心律失常30例(35.7%),其中房性早搏12例,心房顫動(dòng)10例,室上性心動(dòng)過(guò)速8例;心功能不全14例(16.6%)。肺部感染6例(7.1%),呼吸功能不全6例(7.1%),肺不張4例(4.7%),急性呼吸衰竭4例(4.7%),支氣管胸膜瘺、膿胸2例(2.4%)。其他,腎功能不全4例,上消化道出血2例,傷口感染2例。

本組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為45.2%(38/84),并以循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥較多見(jiàn)(52.4%)(44/84),但呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。術(shù)后1～3d出現(xiàn)的并發(fā)癥以各類心律失常、呼吸功能衰竭、心功能不全多見(jiàn),術(shù)后第4天開(kāi)始并發(fā)癥的發(fā)生率迅速下降,以肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺為多見(jiàn)。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后1、3、5年生存率分別為72.5%、46.8%、33.9%。隨訪結(jié)果:術(shù)后隨訪78例,失訪2例。隨訪方式為電話隨訪、門診定期復(fù)診。隨訪時(shí)間12～60個(gè)月。

3 討論

65歲以上患者已進(jìn)入老年階段,全身各臟器功能出現(xiàn)不同程度的退行性變化,代償能力及免疫力低下,對(duì)手術(shù)的耐受性較差。因此,老年肺癌患者外科治療的挑戰(zhàn)是與年齡相關(guān)的心血管以及呼吸系統(tǒng)的生理學(xué)改變。

在肺癌的綜合治療中,手術(shù)是最重要的治療手段,老年肺癌患者由于機(jī)體代謝率降低,癌組織活性減低,腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移發(fā)生較慢,預(yù)后相對(duì)好于非老年肺癌患者[1]。老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治療,1年生存率僅7%,放射治療中位生存期也小于8個(gè)月[2]。目前認(rèn)為對(duì)老年肺癌病人的治療應(yīng)抱積極、謹(jǐn)慎的態(tài)度。對(duì)行肺葉切除可望根治的老年肺癌病人應(yīng)盡力爭(zhēng)取手術(shù)[3]。年齡不是決定高齡肺癌患者能否手術(shù)的絕對(duì)因素,重要的是肺癌的分期和患者心、肺功能的測(cè)定,以此作為判斷能否手術(shù)的依據(jù)[4]。第一秒用力呼氣量(FEV1),最大通氣量(MVV)和肺活量(VC)是術(shù)前評(píng)價(jià)肺通氣功能的主要指標(biāo),一般認(rèn)為當(dāng)VC<50%,MVV<50%,FEV1<1.0L時(shí),開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)體力勞動(dòng)為主者、體型消瘦、不吸煙或輕度支氣管炎痰量少者,可適當(dāng)放寬手術(shù)指征[5]。

國(guó)內(nèi)報(bào)道高齡肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%～37.6%[6],手術(shù)死亡率為3.6%～6.2%[2]。本研究術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為45.2%,術(shù)后30d內(nèi)病死率為4.7%。這可能與本組70歲以上患者術(shù)前合并癥多有關(guān)。加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理是減少高齡肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)。我們的體會(huì)是:(1)有效治療合并癥以提高手術(shù)耐受性,降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。高度重視糖尿病、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等給病人恢復(fù)帶來(lái)的不良影響。(2)術(shù)前積極控制阻塞性肺炎及潛在感染,術(shù)中、術(shù)后給予有效抗生素。(3)加強(qiáng)肺功能鍛煉:術(shù)前禁煙,霧化吸入,訓(xùn)練咳嗽、深呼吸,以保證術(shù)后能正確地咳痰,改善肺功能。(4)加強(qiáng)心肌保護(hù),尤其是術(shù)前有心血管合并癥者,必須重視心肌保護(hù)。術(shù)前可常規(guī)給予極化液、吸氧、擴(kuò)冠等治療,術(shù)后維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定,必要時(shí)使用血管活性藥物。及時(shí)糾正心律失常,維護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本組3例術(shù)前診斷合并冠心病,常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)張冠脈血管的藥物及心肌營(yíng)養(yǎng)藥,改善心功能,無(wú)心血管事件發(fā)生。本組1例術(shù)后并發(fā)心衰,經(jīng)充分給氧,強(qiáng)心利尿等綜合治療后,痊愈出院。(5)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,選擇合理術(shù)式:本組2例MVV<50%及FEV1%<50%,TNM分期屬Ia期,行楔形切除而痊愈出院。因此,我們認(rèn)為肺功能明顯降低者并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證,對(duì)于較早期的肺癌,估計(jì)手術(shù)切除范圍較小者,即使肺功能明顯降低,只要術(shù)前準(zhǔn)備充分,是可以考慮手術(shù)治療的。但是,肺局部切除僅適于同時(shí)合并低肺功能的患者。在心肺代償功能允許時(shí),應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)的根治性肺癌切除術(shù)。全肺和擴(kuò)大切除的患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加,故施行仍需嚴(yán)格和慎重。(6)術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理,這是預(yù)防肺部感染、肺不張及ARDS的關(guān)鍵。常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣,控制輸液量與速度,超聲霧化吸入,鼓勵(lì)患者咳痰,必要時(shí)經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰或纖支鏡吸痰。及早拔除胸管,幫助早日下床活動(dòng)。(7)術(shù)后重視營(yíng)養(yǎng)支持,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

綜上所述,我們認(rèn)為高齡肺癌患者行手術(shù)治療是完全可行的,年齡并不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌證。隨著外科和麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高,高齡肺癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證、選擇合理的手術(shù)方式及搞好圍手術(shù)期心肺功能的保護(hù),高齡肺癌患者手術(shù)治療同樣能獲得滿意的療效。

[1]劉志東,許紹發(fā),韓毅,等.70歲以上老年人肺癌273例外科治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(2):103～105.

[2]任光國(guó),周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:9.

[3]方德康,汪良駿,張大為,等.老年人肺癌切除術(shù)的治療結(jié)果分析[J].實(shí)用腫瘤雜志,1999,14(3):162～163.

[4]談群友,王芳澤,孫玉鶚,等.肺癌侵犯中央肺血管及其可切除性的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16:205～207.

[5]張效公.胸外科學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:103～118.

[6]馬炎炎,丁悌,邱志均,等.同時(shí)支氣管肺動(dòng)脈成形治療中心型肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1998:14360～14361.