戚紀(jì)勝 富奇志 黃麗娜 連立飛

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471003

橋本腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE），又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，也稱橋本甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，指與血液中抗甲狀腺自身抗體濃度增加有關(guān)的持續(xù)性或搏動性的神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)精神癥狀［1］。1966年Lord Brain等首先報道，近年來，橋本腦病引起越來越多的國外學(xué)者關(guān)注，至2009年已有超過200例的文獻(xiàn)報道。而國內(nèi)2006年才有綜述和報道，至2009年報道不足10例［2］?，F(xiàn)報道我院確診的2例橋本腦病并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以探討其臨床特點。

1 臨床資料

病例1 女，53歲，以“乏力15 d，意識模糊、四肢僵硬10 d”為代訴入院。15 d前，下地干活時出現(xiàn)全身乏力，注意力不集中，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），癥狀時輕時重，效果不佳。10 d前，開始出現(xiàn)意識模糊，言語錯亂，隨意大小便，繼之出現(xiàn)淡漠不語，四肢僵硬。繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治到我院就診，以“意識模糊原因待查”收住院。既往史：既往健康，無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病史。體格檢查：T 36.5℃，P80次／min，R 21次／min，Bp 95／60 mm Hg，心、肺、腹部檢查無異常；神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，間斷煩躁不安，四肢肌張力高，可見自主活動，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血、尿常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白無異常。心電圖：未見明顯異常。頭顱CT、MRI均正常。腰穿：腦脊液壓力150 mm H2O，腦脊液生化、常規(guī)均正常。腦電圖：重度廣泛性異常（彌漫性慢波，可見三相波）。甲狀腺功能測定：FT30.79 pg／mL（2.3～4.2 pg／mL），F(xiàn)T40.47 ng／dl（0.89～1.76 ng／dl），TSH 6.49μIU／mL（0.35～5.5μIU／mL）。抗甲狀腺抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ATPO）638 U／L（0～6 U／L）和抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）213 U／L（0～6 U／L），兩者均明顯升高。診斷明確后給予早基強的松龍500 mg／d，連續(xù)靜脈應(yīng)用5 d，后改為口服強的松80 mg／d，逐漸減量。同時給予甲狀腺素片治療。治療2周后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，能簡單言語，四肢肌張力下降，要求出院。

病例2 女，26歲，以“左側(cè)肢體麻木無力2 d”為主訴入院，2 d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，尚能行走，癥狀時輕時重，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，發(fā)病1 d后行頭顱CT未見明顯異常，以“腦梗死？”收住院。既往史：半年前，因甲狀腺腫大在我院做甲狀腺穿刺，病理診斷為橋本甲狀腺炎，未服用藥物治療。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神志清，反應(yīng)稍遲鈍，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體輕癱試驗陽性，左側(cè)偏身痛覺減退，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血、尿常規(guī)，生化全項均無異常。腦電圖：輕度廣泛異常。腰穿：腦脊液壓力170 mm H2O，腦脊液蛋白1.5 g／L，余項目正常。甲狀腺功能測定：FT32.31 pg／mL（2.3～4.2 pg／mL），F(xiàn)T40.92 ng／dl（0.89～1.76 ng／dl），TSH 8.49μIU／mL（0.35～5.5μIU／mL）?？辜谞钕倏贵w：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ATPO）472 U／L（0～6 U／L）和抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）11 U／L（0～6 U／L），抗甲狀腺過氧化物酶抗體明顯升高，抗甲狀腺球蛋白抗體輕度增高。診斷明確后給予早基強的松龍500 mg／d，連續(xù)靜脈應(yīng)用3 d，患者癥狀完全緩解，改為口服強的松60 mg／d，并逐漸減量。10 d后復(fù)查腰穿：腦脊液蛋白0.6 g／L。2周時出院。

2 討論

1966年Lord Brain等報道了1例男性患者，48歲時因困乏、怕冷、面部浮腫等癥狀，經(jīng)抗?fàn)钕倏贵w和活體組織檢查確診橋本甲狀腺炎。在幾個月后開始反復(fù)出現(xiàn)卒中樣發(fā)作、意識障礙、精神癥狀，應(yīng)用甲狀腺素治療無效，推測為可能與自身免疫機制相關(guān)的腦病。近年來，隨著越來越多的病例被報道，其發(fā)病機制的研究有了一定的進(jìn)展，但仍不完全清楚。可能有以下幾種機制：（1）自身免疫機制介導(dǎo)的血管炎引起微血管破壞，導(dǎo)致腦水腫或腦部血流低灌注。（2）抗神經(jīng)元抗體或抗α－烯醇化酶（NAE）抗體與甲狀腺組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共有的抗原發(fā)生自身免疫反應(yīng)而致病。（3）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的毒性效應(yīng)致病。（4）與遺傳因素有關(guān) 。（5）為 急 性 播 散 性 腦 脊 髓 膜 炎 （ADEM）的 復(fù) 發(fā) 形 式［3］。Harzheim等［3］認(rèn)為與運動神經(jīng)元病可能有共同的自身免疫發(fā)病機制。

橋本腦病是一種少見病，有報道橋本腦病的發(fā)病率約為2.1／10萬［4］，女性多見，男女比約為1∶3.6。發(fā)病年齡多在40歲以上，也見于青少年，平均年齡約為41歲［5］。臨床表現(xiàn)狀錯綜復(fù)雜、變化多樣，包括認(rèn)知功能損害、精神癥狀、不同程度的意識障礙、癲發(fā)作、震顫、肌陣攣、卒中樣發(fā)作、錐體外系癥狀、小腦性共濟失調(diào)、脊髓病和周圍神經(jīng)病等，易誤診或漏診［1，6］。Kothbauer－Margreiter將其大致分為兩個類型，一為伴有局部癥狀的卒中樣發(fā)作型，一為進(jìn)行性癡呆及精神癥狀型［7］，臨床上以后者常見。CT及 MRI檢查約半數(shù)異常，包括皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下改變，但多為非特異性。SPECT檢查多表現(xiàn)為全腦低灌注。大多數(shù)患者腦電圖異常，多表現(xiàn)為廣泛性慢波，也可出現(xiàn)局灶性慢波、癲波、三相波。76%的患者腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白輕至中度升高［8］。實驗室檢查：大多數(shù)患者甲狀腺功能正常或減退，少數(shù)患者甲狀腺功能亢進(jìn)［9］?？辜谞钕倏贵w以APTO陽性居多，ATG也增高，常以ATPO增高最明顯，抗甲狀腺抗體值的測定對橋本腦病的診斷是必不可少的檢查。

橋本腦病目前尚無一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至少應(yīng)具備以下3個條件：（1）神經(jīng)精神癥狀，通常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)一個以上的區(qū)域。（2）實驗室檢查血清抗甲狀腺抗體增高（以ATPO意義更大）。（3）血、尿、腦脊液及影像學(xué)檢查可除外，為感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性及副腫瘤性等病因所致［1－2，10］。腦脊液蛋白增高有一定意義，對糖皮質(zhì)激素治療敏感支持診斷。因橋本腦病可表現(xiàn)為癡呆、肌震攣、行為異常、共濟失調(diào)等，臨床表現(xiàn)與Creufeldt－Jakob?。–JD）十分相似，兩者CSF中14－3－3蛋白均可陽性，CJD也可有抗甲狀腺抗體升高，兩者腦電圖均可表現(xiàn)為彌漫性慢波、三相波、癲波等［1，6，11］，由于兩者預(yù)后截然不同，因此臨床上最重要的鑒別診斷是與CJD的鑒別，橋本腦病對激素治療反應(yīng)好是一個重要的鑒別點。橋本腦病的治療以糖皮質(zhì)激素治療為主，約96%的患者糖皮質(zhì)激素治療有效，但缺乏大規(guī)模的臨床對照性研究［7］。在急性期或亞急性期多采用大劑量激素沖擊治療，緩慢減量，維持1～2 a。對于反復(fù)復(fù)發(fā)和治療失敗的病例，可長期給予強的松、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、羥氯喹、氨甲蝶呤、嗎替麥考酚酯，定期應(yīng)用免疫球蛋白、血漿置換或聯(lián)合治療，絕大多數(shù)患者能取得良好的療效［12］。

本組2例符合診斷橋本腦病的3個條件，腦電圖呈廣泛性異常，激素治療有效，第1例腦脊液蛋白無增高，第2例腦脊液蛋白明顯增高，經(jīng)應(yīng)用激素后迅速下降。目前對于橋本腦病的認(rèn)識尚不充分，且橋本腦病的臨床表現(xiàn)多種多樣，當(dāng)遇有難以解釋的腦病時，即使患者無甲狀腺病史，亦應(yīng)將檢測血清抗甲狀腺抗體作為常規(guī)檢查，以提高診斷率。

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