徐文彤，潭哲群

(第一八七醫(yī)院，海南 海口 571159)

目前，中藥注射劑品種不斷增多，不合理使用中藥注射劑的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，安全性面臨很大的挑戰(zhàn)。

1 中藥注射劑的品種類型

中藥注射劑應(yīng)用廣泛，主要用于抗菌、抗病毒、抗惡性腫瘤、心腦血管系統(tǒng)、免疫功能調(diào)節(jié)等方面［1］，主要類型如下。

1.1 活血類 代表產(chǎn)品有丹參注射液、復(fù)方丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液、血塞通注射液、燈盞花素注射液、燈盞細(xì)辛注射液、脈絡(luò)寧注射液、血栓通注射液等。

1.2 清熱類 代表產(chǎn)品有柴胡注射液、板藍(lán)根注射液、復(fù)方大青葉注射液、清熱解毒注射液、雙黃連注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液、舒肝寧注射液等。

1.3 補(bǔ)益類 代表產(chǎn)品有參麥注射液、生脈注射液、參芪注射液、參附注射液、腎康注射液、注射用黃芪多糖注射液等。

1.4 抗腫瘤類 代表產(chǎn)品有艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、乳腺康注射液、消癌平注射液等。

1.5 抗風(fēng)濕類 代表產(chǎn)品有野木瓜注射液、紅茴香注射液、復(fù)方風(fēng)濕寧注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、雪蓮注射液、威靈仙注射液、丁公騰注射液等。

1.6 其他類 代表產(chǎn)品有刺五加注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液、益母草注射液、復(fù)方半邊蓮注射液、消痔靈注射液等。

2 不合理用藥的主要表現(xiàn)

2.1 功能主治和適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)

中藥注射劑可供參考的資料不多，藥品說明書的“功能主治”表述中，中醫(yī)藥學(xué)和西醫(yī)診斷術(shù)語并存，但中醫(yī)藥學(xué)功能、主治和西醫(yī)藥理作用、適應(yīng)癥是有區(qū)別的，用西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)很難掌握好中藥理論［2］，許多醫(yī)生在臨床上模糊理解西醫(yī)術(shù)語，難于掌握臨床藥物適應(yīng)證，不但達(dá)不到應(yīng)有的療效，還可能導(dǎo)致臨床用藥與主觀愿望相違背的結(jié)果。

2.2 用法、用量超劑量

中藥注射劑使用劑量不如西藥精確，臨床醫(yī)生在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為中藥注射劑的安全性比西藥大，劑量掌握不夠好。比如血塞通注射液藥品說明書規(guī)定:每天1次，每次0.2～0.4g，但臨床每次使用量在0.6～0.8g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它本身的正常使用量，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。藥物劑量的大小與藥效、ADR關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道:超劑量使用中藥注射劑引起不良反應(yīng)占總數(shù)的 21.38%［2］。

2.3 溶媒選擇不合理

中藥注射劑靜脈給藥時(shí)，溶媒的選擇對(duì)藥物理化性質(zhì)的穩(wěn)定性影響較大，藥液被稀釋，改變了PH值，影響了藥物的溶解度。另外溶媒選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致有效成分或雜質(zhì)析出，影響了藥物的療效。

2.4 靜滴速度過快

中藥注射劑靜滴速度過快引起不良反應(yīng)發(fā)生率為對(duì)照組的4倍。許多中藥注射劑的藥品說明書明確規(guī)定要嚴(yán)格控制靜滴速度，雖然有些中藥注射劑的說明書并未說明，但臨床證明要控制靜滴速度，有些病人自主將滴速調(diào)快。因此要嚴(yán)格控制靜滴速度，應(yīng)緩慢，不應(yīng)操之過急。

3 引起不良反應(yīng)的主要原因

3.1 藥物因素

中藥注射劑含有的成分復(fù)雜，多為色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等有機(jī)化合物，一般以膠態(tài)形式存在于藥液中，能刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體致敏T細(xì)胞，發(fā)生過敏反應(yīng)［3］。

3.2 熱原量的影響

多種藥物聯(lián)合使用，其熱原量會(huì)累加。輸液環(huán)境空氣不潔凈、操作不規(guī)范、輸液器具都會(huì)引起熱原量的增加，超過人體耐受量，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，影響輸液質(zhì)量和療效。

3.3 中藥材選藥不正確

中藥材同名異物、同物異名現(xiàn)象較多，貴重中藥材的真?zhèn)位煜?，非用藥部位納入用藥等原因，都會(huì)影響中藥材的質(zhì)量和療效。

3.4 中藥炮制和制備工藝影響

不同的炮制方法或有無炮制可直接影響其藥效和毒性大小。中藥注射劑中含有一定比例的非定量成分，放置可出現(xiàn)變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，檢驗(yàn)時(shí)對(duì)有關(guān)成分定量不準(zhǔn)，這些都與制備工藝有關(guān)［3］。

3.5 運(yùn)輸及儲(chǔ)存條件差

中藥注射劑在運(yùn)輸、儲(chǔ)存過程中，因碰撞出現(xiàn)細(xì)小裂紋，瓶口松動(dòng)漏氣，導(dǎo)致微生物的滋生，污染藥液，含糖的中藥注射劑容易霉變。

4 如何提高中藥注射劑的安全性

中藥注射劑應(yīng)用時(shí)間短，且多為復(fù)方制劑，成分較為復(fù)雜，未知成分占一定比例，有些中藥注射劑的有效成分尚不明確。

4.1 相對(duì)固定中藥材生產(chǎn)基地，確保原料質(zhì)量。

中藥材的品種極其復(fù)雜，“同名異物”現(xiàn)象較多，只有同科、同屬、同種的動(dòng)物和植物藥材才能有比較一致的療效，中藥材成分受產(chǎn)地、采收季節(jié)影響，內(nèi)在成分存在較大差異［4］。另外中藥材在種植過程中，使用化肥、農(nóng)藥等，導(dǎo)致中藥材中有害成分殘留，影響中藥材的質(zhì)量。應(yīng)相對(duì)固定中藥材的產(chǎn)地，最好來源于GAP種植基地，建立一套從原藥材、提取物、成品的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 控制生產(chǎn)配制各環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照GMP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。

中藥注射劑的提取工藝、生產(chǎn)條件、制劑工藝、輔料的質(zhì)量等生產(chǎn)環(huán)節(jié)都會(huì)影響質(zhì)量。中藥注射劑傳統(tǒng)的提取工藝，比如水提醇沉法、醇提水沉法、水蒸氣蒸餾法等存在雜質(zhì)不易除去、對(duì)有效成分損害大、生產(chǎn)周期過長、藥液受熱時(shí)間長、產(chǎn)品穩(wěn)定性差、質(zhì)量不易控制等缺點(diǎn)，應(yīng)采用超臨界萃取、微孔超濾等新技術(shù)和工藝［4］。選擇中藥注射劑的輔料應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行試驗(yàn)篩選和安全性驗(yàn)證，按照GMP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，生產(chǎn)廠間符合凈化級(jí)別，生產(chǎn)流程布局合理，使用水符合工藝要求，嚴(yán)格按照配制處方和工藝生產(chǎn)。

4.3 提高質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

中藥注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般包括鑒定、檢查、含量測定等項(xiàng)目，目前許多質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)受當(dāng)時(shí)研究條件限制，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不夠完善、檢測方法和控制技術(shù)落后，難于控制質(zhì)量，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)多指標(biāo)含量測定、有害物質(zhì)檢測、指紋圖譜研究等工作，提高中藥注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［4］。

4.4 加強(qiáng)質(zhì)量穩(wěn)定性研究。

由于受當(dāng)時(shí)研究水平、條件限制和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，多數(shù)品種的穩(wěn)定性未按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，樣品的留樣觀察不夠，不溶性微粒、溶血性、刺激性、異常毒性、內(nèi)源性熱原物質(zhì)等安全性指標(biāo)控制不夠好，所以生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)制定穩(wěn)定性考察方案，加強(qiáng)穩(wěn)定性研究。

4.5 加強(qiáng)臨床合理用藥指導(dǎo)。

嚴(yán)格按照藥品說明書的要求，選擇科學(xué)的用藥途徑和溶媒，減少聯(lián)合用藥，按適應(yīng)癥范圍施治，針對(duì)不同年齡、不同體質(zhì)人群把握用法、用量，制定合理的用藥治療方案。

4.6 建立上市后再評(píng)價(jià)體制。

上市后，對(duì)安全性、藥物組成、制備工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和功能療效等進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］，生產(chǎn)企業(yè)要投入人力、財(cái)力、物力，及時(shí)查找問題原因，保證產(chǎn)品的質(zhì)量。

4.7 加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測管理工作。

加強(qiáng)對(duì)藥品安全性認(rèn)識(shí)，建立健全內(nèi)部監(jiān)控機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)發(fā)生情況，采取有效措施預(yù)防和減少不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。

5 遵循的基本原則

5.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥或肌肉注射的，不選擇靜脈注射或滴注給藥。

5.2 辨證施藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。

5.3 嚴(yán)格按照藥品有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)使用，正確選擇藥物溶媒，不超劑量和過快滴注。對(duì)長期使用的，在每療程之間要有一定的時(shí)間間隔。

5.4 嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮間隔時(shí)間和藥物相互作用等問題。

5.5 對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用。

5.6 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施救治患者。

［1］魯衛(wèi)星.合理使用中藥注射劑［J］.合理用藥雜志，2009，7(2):29－32.

［2］閔慧群.臨床使用中藥注射劑易忽略的幾個(gè)問題［J］.海峽藥學(xué)雜志，2009，21(1):145 －146.

［3］王維.造成中藥注射劑不良反應(yīng)的原因及預(yù)防措施［J］.中國醫(yī)藥指南雜志，2009，7(2):63 －65.

［4］王利，王艷.淺議如何提高中藥注射劑的安全性［J］.安徽醫(yī)藥雜志，2008，12(11):1106 －1107.