洪玉麗 王思明

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，是近年來(lái)發(fā)病率上升速度最快的惡性腫瘤之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以獲得較好療效。硬脊膜外腔阻滯麻醉適用于瘤體較大的良性乳腺腫瘤(一般為3cm)，需行大區(qū)段乳腺切除;乳腺單純切除術(shù);已確診的乳腺癌。硬脊膜外腔阻滯麻醉可以取得良好的麻醉效果?，F(xiàn)將30例女性乳腺癌根治術(shù)的麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床2010年1月至2011年6月收的乳腺癌患者30例，均為女性，年齡35～65歲，平均43歲，均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后給予化學(xué)治療。

1.2 方法 一般選用C7～T1+T6～7間隙或T1～2+T6～7間隙。穿刺方法一般采用直入法或旁入法，一般上點(diǎn)多采用直入法穿刺，下點(diǎn)多采用旁入法穿刺。麻醉平面為C4～T10，由于阻滯范圍廣且平面高，部分患者出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，可加快輸液或靜脈注射血管活性藥物。部分患者可能出現(xiàn)呼吸受抑制的現(xiàn)象，表現(xiàn)出呼吸無(wú)力，潮氣量減少，可面罩吸氧，必要時(shí)輔助呼吸。常用的局麻藥物有利多卡因、丁卡因、普魯卡因、布比卡因。胸部高位硬膜外阻滯時(shí)，應(yīng)采用較淡濃度的局麻藥液，以減輕呼吸、循環(huán)抑制，并適當(dāng)控制用量。

1.3 觀察項(xiàng)目 麻醉效果分為3級(jí)，優(yōu):無(wú)痛，生理指標(biāo)大致平穩(wěn);良:無(wú)痛，生理指標(biāo)中一項(xiàng)較差，但仍可完成手術(shù);差:疼痛，需要輔助其他藥物完成手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時(shí)處理。麻醉效果優(yōu)26例，良4例，無(wú)麻醉效果差者。手術(shù)時(shí)間120～230 min，術(shù)中無(wú)局麻醉毒性反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤。一般來(lái)講，乳腺癌的發(fā)病率是隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高的。乳房腫塊為乳腺癌最常見的體征，約1/3的乳腺癌發(fā)生在外上象限，大小不一，多為一側(cè)乳房?jī)?nèi)單發(fā)，偶見多發(fā)或雙側(cè)乳房，腫塊大多為實(shí)性腫塊，較硬[1]。但當(dāng)腫瘤體積較小，或生長(zhǎng)在乳房深部，周圍被軟組織包繞時(shí)，則不易觸清其硬度。麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前1～3 d內(nèi)訪視患者。

硬脊膜外阻滯麻醉適用于手術(shù)范圍較大、全身情況較好或不適宜施行全身麻醉的乳腺癌手術(shù)，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)以及乳腺癌乳房單純切除術(shù)。一般選擇胸2～3或胸3～4椎間隙穿刺，導(dǎo)管向頭側(cè)置入3～4 cm。硬膜外阻滯的局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)，術(shù)前1～2 h可給予巴比妥類藥。對(duì)阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮型患者，應(yīng)同時(shí)加用阿托品以防脈率減慢，若患者精神緊張酌情增加鎮(zhèn)靜劑的用量，必要時(shí)加用神經(jīng)安定藥。麻醉期間密切注意血壓、心率、呼吸，最好備有血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，術(shù)中常規(guī)吸氧，對(duì)于較為緊張的患者適當(dāng)選用藥物如杜氟合劑等，年老體弱的患者劑量應(yīng)減少。也可采用持續(xù)靜脈微泵輸注小量異丙酚200 mg+芬太尼0.1 mg[按異丙酚1～2 mg/(kg·h)給予]。臨床證實(shí)效果較為滿意，既能使患者達(dá)到安靜舒適狀態(tài)，又能隨時(shí)喚醒患者，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小[2]。應(yīng)用靜脈輔助藥物出現(xiàn)舌根后墜，應(yīng)及時(shí)給予鼻咽通氣管或口咽通氣管。如有呼吸減慢或減弱的，適當(dāng)輔助呼吸及面罩吸氧。對(duì)于行乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)者，清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)密切觀察穿破胸膜的可能。一旦穿破胸膜，需氣管內(nèi)插管全麻，按照開胸手術(shù)麻醉處理。硬膜外麻醉也適用于術(shù)前診斷尚不明確的手術(shù)，可先硬膜外置管不注藥，然后在局麻下做乳腺組織活檢，如病理診斷為乳腺癌，則再在硬膜外注藥阻滯麻醉下完成乳腺癌根治術(shù)。如果受術(shù)者精神較為緊張，麻醉成功后，可肌內(nèi)注射哌替啶50 mg或100 mg，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。硬膜外間隙注入局麻藥5～10 min內(nèi)，在穿刺部位上下各2～3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍。20 min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全，除感覺(jué)神經(jīng)被阻滯外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂，術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時(shí)處理。最常見的是血壓下降，一旦發(fā)現(xiàn)可先輸液補(bǔ)充血容量，靜脈注射麻黃素15 mg，血壓一般均可迅速回升。由于阻滯平面較高，肋間肌和膈肌可出現(xiàn)不同程度麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸困難，甚至呼吸停止，術(shù)中必須仔細(xì)觀察患者呼吸，并做好呼吸急救準(zhǔn)備。上胸部硬膜外間隙較小，故應(yīng)采用小劑量低濃度局麻藥，可減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，防止發(fā)生呼吸抑制。值得一提的是，術(shù)后常規(guī)給氧(特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者)。對(duì)鎮(zhèn)痛患者術(shù)后應(yīng)定時(shí)檢查，注意呼吸、循環(huán)及意識(shí)等方面的情況，最好術(shù)后當(dāng)天有血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，確保術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的安全性。

[1]孫增勤.實(shí)用麻醉手冊(cè).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:10.

[2]田玉科.臨床麻醉指南.第2版.科學(xué)技術(shù)出版社，2005:05.