權(quán)斌 謝志遠(yuǎn) 呂孝鵬

2000年，新的WHO腫瘤分類對(duì)胃腸道癌前病變和癌的診斷名稱、定義和標(biāo)準(zhǔn)作了一些新的規(guī)定，首次將上皮內(nèi)瘤變的定義引入到消化系統(tǒng)腫瘤中[1]。但在實(shí)際工作中，許多臨床醫(yī)生往往對(duì)此概念認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于該病的處理也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就我科2008年3月至2010年10月收治的33例患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科自2008年3月至2010年10月間胃鏡檢查診斷為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者共33例進(jìn)行回顧性分析，其中男26例，女7例，年齡38～81歲，其中28例≥50歲，5例＜50歲。平均病程(5.82±8.14)月，患者的臨床癥狀無(wú)明顯特殊，主要以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等常見(jiàn)的消化道癥狀為主。其中14例患者術(shù)前曾行內(nèi)科保守治療，19例未行特殊治療。33例患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查后按胃癌標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)個(gè)體化治療方案接受外科根治性手術(shù)治療，具體手術(shù)方式:全胃切除術(shù)2例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)畢Ι式吻合21例，近端胃大部切除術(shù)食道殘胃吻合術(shù)10例，其中行D1手術(shù)28例，D2手術(shù)5例。

1.2 病理方法 活檢組織及手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)中性甲醛固定后，梯度乙醇脫水，常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。由2位病理科醫(yī)師診斷。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前病理診斷 33例患者術(shù)前病理均診斷為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變:病灶位于賁門9例，胃體15例，胃竇9例。

2.2 手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)類型 6例患者為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，占18.2%;其余27例皆為胃癌，占81.8%。組織學(xué)分型:高分化腺癌8例，中分化腺癌13例，低分化腺癌2例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌1例。

2.3 病理分型 27例胃癌患者中，22例為早期胃癌，占66.7%，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型12例(Ⅱa型6例、Ⅱb型3例、Ⅱc型2例、Ⅱ a+c型1例)，Ⅲ型7例;5例為進(jìn)展期胃癌，胃癌的大體類型為BorrmannⅠ型3例、Ⅱ型2例。

3 討論

3.1 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的概念 WHO為了避免臨床病理中異型增生、不典型增生、原位癌等概念的使用混亂，將上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變的概念應(yīng)用到胃腸道的疾病診斷中。上皮內(nèi)瘤變包括結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常。異型增生和上皮內(nèi)瘤變都屬于腫瘤性增生，前者主要是指細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，通常分成輕、中、重三級(jí)。上皮內(nèi)瘤變的范圍比異型增生更為廣泛:并強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過(guò)程。WHO工作小組將分上皮內(nèi)瘤變分為兩級(jí):低級(jí)別和高級(jí)別。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常局限于上皮的下半部，相當(dāng)于輕度和中度異型增生;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，乃至全層，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。

3.2 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與浸潤(rùn)性癌 從正常黏膜到浸潤(rùn)性癌往往經(jīng)歷5個(gè)階段:正常上皮-上皮增生-上皮異型增生-原位癌-浸潤(rùn)癌。有研究顯示，一些活檢標(biāo)本診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的重度異型增生病變，在不到3個(gè)月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌，表明最初活檢時(shí)已經(jīng)存在癌[1]。在本資料中，27例患者從首次胃鏡活檢診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變到術(shù)后診斷為癌，平均時(shí)間為(4.96±7.82)月。研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

3.3 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷 本資料中，23例患者曾行2次以上胃鏡檢查，最多者行4次，平均1.8次，JGCA于1971年制定了胃黏膜活檢組織學(xué)的Group分類，但該標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)胃鏡活檢標(biāo)本是否存在上皮內(nèi)腫瘤性病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。超聲內(nèi)鏡檢查是目前診斷腫瘤浸潤(rùn)深度較準(zhǔn)確的手段，對(duì)進(jìn)展期胃癌診斷較早期胃癌更為準(zhǔn)確，對(duì)于T1病變，鑒別黏膜癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率亦相對(duì)較低，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病灶的診斷，除內(nèi)鏡觀察外，還可應(yīng)用變焦擴(kuò)大內(nèi)鏡觀察胃黏膜凹窩及噴灑靛胭脂或美藍(lán)的色素內(nèi)鏡檢查，可以清晰地觀察到病灶的特征性改變，如結(jié)節(jié)、糜爛、潰瘍、蠶噬變等以及病灶黏膜凹窩的不同分類等。此外內(nèi)鏡固有熒光檢查鑒別胃黏膜病變良惡性的方法可指導(dǎo)內(nèi)鏡活檢的部位、范圍，從而提高內(nèi)鏡下活檢取材的正確性。

3.4 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的治療 胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)诮M織學(xué)上與黏膜內(nèi)癌不易鑒別，不少臨床醫(yī)師對(duì)腫瘤的理解形成了一個(gè)十分簡(jiǎn)單的概念，即“腫瘤非惡性即良性”，認(rèn)為高級(jí)上皮內(nèi)瘤變是“癌前病變”或是“良性病變”，往往將其診斷為胃潰瘍抑或是慢性胃炎而行內(nèi)科保守治療。吳云林等[2]對(duì)胃黏膜活檢組織檢查顯示高級(jí)上皮內(nèi)瘤變后行手術(shù)治療的44例患者就內(nèi)鏡下胃黏膜病灶特點(diǎn)與手術(shù)病理間的比較研究后證實(shí)維持高級(jí)上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷者僅6例(13.6%)，其余38例(86.4%)均為胃癌，且高級(jí)上皮內(nèi)瘤變發(fā)生逆轉(zhuǎn)的概率較小，因此對(duì)于內(nèi)鏡下具有明確病灶、胃黏膜病理檢查為高級(jí)上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)予包括手術(shù)切除在內(nèi)的積極治療。

手術(shù)方式有多種，包括:經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、改良胃切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡部分胃切除術(shù)、微創(chuàng)根治性手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)等。具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)該根據(jù)患者的病灶整體大小、內(nèi)鏡、影像學(xué)或超聲內(nèi)鏡判斷的浸潤(rùn)深度以及患者的一般情況(如年齡以及基礎(chǔ)疾病等)進(jìn)行決定。進(jìn)行手術(shù)最值得重視的問(wèn)題是手術(shù)適應(yīng)證，其次是病變的定位，根據(jù)腫瘤的大小及侵及范圍，合理地選擇手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中的不斷深入，為提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，越來(lái)越多的手術(shù)可通過(guò)內(nèi)鏡下或腹腔鏡輔助下完成，但此類手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，切不可僅追求手術(shù)方式的簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)，而不顧及治療的遠(yuǎn)期療效。我們對(duì)上述33例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果有30例生存，2例失訪，1例死亡，1年生存率為97%，3年生存率為91%，總體上取得了較滿意的療效。對(duì)胃鏡診斷為胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，我們臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視。在保證完整切除病灶、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的前提下，選擇合理的手術(shù)方式進(jìn)行積極診治，是目前治療此疾病的一條切實(shí)可行的途徑。

[1]M isdraji J，Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia.Sem in.Diagn Patho，2002，19:20-30.

[2]吳云林，吳巍，郭艷，等.胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識(shí)別與手術(shù)病例研究.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(5):552-553.