陳開文

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

熱毒是感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡以清解里熱為主要作用的藥物，稱為清熱藥，其性質(zhì)均屬寒性或涼性，主要用于熱癥。熱癥是疾病病理過程中的綜合性反應(yīng)之一。清熱類藥物具有抗病原微生物、解熱、抗炎、解毒、調(diào)節(jié)機(jī)體功能活動(dòng)等，呈現(xiàn)廣泛的藥理作用?，F(xiàn)就其藥理作用及臨床應(yīng)用分述如下。

1 藥理作用

1.1 抗病原體作用

清熱藥對(duì)多種細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、原蟲等有不同程度的抑制作用。體外試驗(yàn)研究表明，黃芩、黃連、大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹等對(duì)多種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有抑制作用，黃連、黃柏對(duì)結(jié)核桿菌、鉤端螺旋體有較好的抑制作用;苦參、龍膽草、金銀花、連翹、青黛、魚腥草等能抗多種皮膚真菌。黃芩水煎液對(duì)銅綠假單胞菌生物膜的形成有抑制作用，為臨床有效治療細(xì)菌生物膜感染提供了理論基礎(chǔ)[1]。連翹中的異連翹酯苷和連翹酯苷均有較強(qiáng)的抑菌作用，尤其對(duì)金黃色葡萄球菌(SA)的抑制作用比四環(huán)素還強(qiáng)，是連翹中極有前景的植物抗菌活性成分[2]。目前已知的抗菌有效成分有小檗堿(黃連、黃柏)、黃芩素、黃芩苷(黃芩)、綠原酸、異綠原酸(金銀花)、秦皮乙素(秦皮)、苦參堿(苦參、山豆根)、連翹酯苷(連翹)、色胺酮(板藍(lán)根、青黛)、葵酰乙醛(魚腥草)等。清熱藥的抗菌譜較廣。有人把清熱作用與抗菌作用等同起來，其實(shí)清熱作用是一種綜合性作用，包括抗菌、抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等;而抗生素是單一的抗病原體，沒有綜合性作用。目前大量的研究發(fā)現(xiàn)，還沒有哪味清熱藥像西藥抗生素那樣具有很強(qiáng)的體內(nèi)抗菌活性，盡管許多清熱類藥物體外試驗(yàn)抗菌作用不強(qiáng)，但其在臨床應(yīng)用中對(duì)許多感染性疾病有顯著的療效[3]。

清熱藥的抗病毒作用也很顯著，金銀花、連翹、黃芩等能抑制流感病毒;大青葉、連翹、板藍(lán)根對(duì)脊髓灰質(zhì)炎病毒、輪狀病毒有較強(qiáng)作用;除此之外，大青葉、板藍(lán)根還有抗流行性乙腦病毒、腦炎病毒等作用[4]。

1.2 解毒作用

在感染性疾病中，微生物毒素是引起嚴(yán)重炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和膿毒癥發(fā)生、組織損害的重要因素，許多清熱藥具有抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用，可通過激活免疫系統(tǒng)提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受能力。其拮抗方式主要是直接作用和間接作用兩種，直接作用表現(xiàn)為降解內(nèi)毒素，拮抗外毒素;間接作用表現(xiàn)為降低細(xì)菌毒力，使其內(nèi)毒素產(chǎn)生減少。用清熱藥治療微生物感染，?？梢姷蕉狙Y狀迅速改善，臨床癥狀減輕。丹皮、知母、黃連等在無抑菌作用的濃度時(shí)就能抑制金黃色葡萄球菌凝固酶的形成，使細(xì)菌的毒力減弱，從而減輕對(duì)組織的損害[3]。

1.3 抗炎作用

熱癥的主要表現(xiàn)為急性炎癥，急性感染性疾病的重要病理過程屬熱癥的范疇，許多清熱藥對(duì)控制炎癥有一定作用。如連翹水煎液、大孔樹脂吸附物和連翹多酚對(duì)巴豆油所致小鼠耳腫脹炎癥模型均有顯著抑制作用[5]。近年來還發(fā)現(xiàn)，連翹甲醇提取物有明顯的抗炎活性，且發(fā)現(xiàn)牛蒡苷元是連翹果實(shí)的一個(gè)主要活性中介物質(zhì)，具有顯著的抗炎和止痛作用，在急性炎癥動(dòng)物模型中，它可抑制毛細(xì)管通透性增加、補(bǔ)充發(fā)炎組織中的白血球。大青葉、板藍(lán)根對(duì)二甲苯致小鼠耳腫脹均有抑制作用[6－7]。對(duì)伴有變態(tài)反應(yīng)的炎性病癥，黃芩有較好的作用，臨床上常用此類藥物治療急慢性炎癥，常取得很好的療效。

1.4 解熱作用

溫?zé)岵〉闹饕Y狀是發(fā)熱，而多數(shù)清熱藥有明顯的緩解或解除發(fā)熱的作用，在多項(xiàng)發(fā)熱模型中均顯示出較強(qiáng)的解熱作用。板藍(lán)根含片能降低傷寒、副傷寒三聯(lián)菌苗所致家兔體溫升高[8]。以細(xì)菌內(nèi)毒素為熱原，發(fā)現(xiàn)板藍(lán)根F022部位對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素所致家兔發(fā)熱模型有良好的解熱作用[9]。李敬等[10]研究黃芩苷的抗內(nèi)毒素作用顯示，0.833 g/mL黃芩苷可使4EU內(nèi)毒素降解為0.546EU，對(duì)內(nèi)毒素破壞率為87.45%;0.5%黃芩苷溶液可顯著降低由內(nèi)毒素引起的家兔體溫升高，相同劑量的黃芩苷可使脂多糖引起的小鼠死亡率從70.0%降為10.0%;黃芩中的黃芩苷可抑制脂多糖致小鼠血清中腫瘤壞死因子(TNF)和一氧化氮(NO)的過度釋放，抑制炎性介質(zhì)的反應(yīng)，其抑制率呈劑量依賴性。說明這些清熱藥在解熱和抗炎性遞質(zhì)釋放中有顯著的作用。

1.5 免疫調(diào)節(jié)作用

在巨噬細(xì)胞吞噬功能試驗(yàn)和測(cè)定小鼠血清溶菌酶含量試驗(yàn)中，評(píng)價(jià)板藍(lán)根及其不同化學(xué)部位的免疫調(diào)節(jié)活性。結(jié)果表明，板藍(lán)根乙醇及其正丁醇提取部位，能夠提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬活性，提高小鼠血清中溶菌酶的量，具有較強(qiáng)地增加非特異性免疫功能的作用[11]。金銀花、穿心蓮等也能增強(qiáng)白細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能;魚腥草能提高機(jī)體的溶菌酶和備解素水平，蒲公英、白花蛇舌草有提高及改善細(xì)胞免疫和非特異性免疫功能的作用。

2 臨床應(yīng)用

2.1 慢性咽炎

董淑霞等[12]用復(fù)方雙花片(金銀花、連翹、穿心蓮、板藍(lán)根)治療慢性咽炎?？傆行蕿?7.8%。慢性咽炎屬中醫(yī)喉痹范疇，多因風(fēng)熱毒邪所致，常見有咽癢、咽燒灼感、咽干燥感以及咽喉紅、腫、熱、痛等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其多因細(xì)菌、病毒感染，有時(shí)可由多種細(xì)菌混合感染所致，人體免疫功能低下及微循環(huán)障礙等與其發(fā)生有一定關(guān)系。臨床上多以抗生素治療，但抗生素對(duì)病毒無效，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。復(fù)方雙花片具有清熱瀉火、解毒消腫、涼血利咽、清利咽喉、抗菌、抗炎、抗病毒的功效，可減少使用抗生素所致副作用。

2.2 社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎是屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病的范疇，為一種急性外感熱病。劉素香[13]用清熱化痰口服液(敗醬草、魚腥草、知母、款冬花、浙貝、葶藶子、連翹等)與西藥聯(lián)合對(duì)癥抗炎治療肺炎41例，結(jié)果總有效率治療組為95.1%，對(duì)照組為77.5%，治療組在體征癥狀改善及肺部炎癥控制方面均優(yōu)于對(duì)照組。社區(qū)獲得性肺炎常見的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和非典型病原體。長(zhǎng)期或大量使用抗生素，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌變異及耐藥菌株的產(chǎn)生，給臨床治療帶來困難。現(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草、魚腥草、連翹等具有抑菌、抗病毒、解熱作用。清熱化痰口服液與西藥聯(lián)合應(yīng)用治療社區(qū)獲得性肺炎，在解熱、改善臨床癥狀和肺部炎癥吸收方面，療效均優(yōu)于對(duì)照組單純的西藥治療;同時(shí)還可減少抗生素的使用、縮短病程。另外，劉曉冬等[14]對(duì)痰熱清和清開靈注射液在治療重癥肺炎過程中的輔助作用進(jìn)行比較觀察，結(jié)果大部分患者癥狀于72 h內(nèi)有所緩解和改善，但痰熱清組患者平均住院時(shí)間短于清開靈組，說明痰熱清癥狀緩解和改善優(yōu)于清開靈。

2.3 上呼吸道感染

西醫(yī)認(rèn)為，急性上呼吸道感染是鼻腔和咽喉部急性炎癥的概稱，主要為病毒感染(80%左右)，常見的是鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、合胞病毒、柯薩奇病毒等;少數(shù)是細(xì)菌感染(20%左右)，多由溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等;臨床分為普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜炎、細(xì)菌性咽－扁桃體炎5種類型。中醫(yī)辨證，其屬“感冒”“外感發(fā)熱”“咳嗽”“爛乳蛾”等范疇。薛蓉等[15]采用銀翹桑菊飲(銀花、連翹、桑葉、菊花、黃芩、桔梗、批把葉、牛旁子、薄荷、蘆根、竹葉、甘草)治療上呼吸道感染120例，屬細(xì)菌感染者加用抗生素，對(duì)照組單用抗病毒或抗生素藥物，6 d為一個(gè)療程;結(jié)果總有效率治療組為94.2%，對(duì)照組為78.2%，治療組在改善臨床癥狀體征和有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明銀翹桑菊飲治療急性上呼吸道感染有辛涼解表、清熱解毒、化痰止咳、改善臨床癥狀和體征的功效。穿心蓮具有清熱解毒、涼血、消腫等作用。陳春寶等[16]用注射用炎琥寧(穿心蓮提取的有效成分)治療兒童上呼吸道感染110例，可使癥狀、體征較快地改善，患兒發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間明顯縮短，在降溫同時(shí)咽痛、咳嗽等癥狀隨之消失，與對(duì)照組比較，療效顯著，治愈率高，無耐藥現(xiàn)象，副作用少，是一種較理想的抗病毒藥物。

2.4 帶狀皰疹

陳恩軍等[17]觀察了清熱解毒類中藥治療帶狀皰疹的療效，采用熱毒寧注射液(青蒿、金銀花、梔子)治療帶狀皰疹58例;取熱毒寧注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，療程5～7 d。疼痛劇烈者適當(dāng)加服非甾體類藥物如消炎痛等，局部使用爐甘石洗劑外用。結(jié)果總有效率為96.6%，提示熱毒寧治療帶狀皰疹有清熱解毒的作用。

2.5 幽門螺旋桿菌感染

劉久法等[18]將患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用清熱解毒為主治療，方藥組成為魚腥草、白術(shù)、木香、延胡索、厚撲、萊菔子、黃芩、黃連、丹參、陳皮、甘草、當(dāng)歸、生大黃，每日1劑，水煎服，4周為1療程，對(duì)照組給予果膠鉍為基礎(chǔ)的“三聯(lián)療法”，果膠鉍150 mg/次、每日3次、空腹口服，阿莫西林500 mg/次、每日3次，甲硝唑200 mg/次、每日3次、連服14 d，然后單獨(dú)服果膠鉍14 d為1個(gè)療程。結(jié)果治療組 57例中痊愈 49例(85.96%)，好轉(zhuǎn) 8例(14.04%);對(duì)照組 55 例中，痊愈 38 例(69.09%)，好轉(zhuǎn) 15 例(27.27%)，無效 2 例(3.64%)。兩組結(jié)果有顯著性差異(P＜0.01)。經(jīng)臨床應(yīng)用觀察以清熱解毒為主、輔以理氣活血、行氣導(dǎo)滯止痛治療幽門螺旋桿菌感染，療效優(yōu)于含鉍劑的“三聯(lián)療法”，其臨床治愈率、幽門螺旋桿菌清除(轉(zhuǎn)陰)率均較高，未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物副反應(yīng)。

3 結(jié)語

清熱類中藥在治療感染性疾病方面具有不同于西藥的一些特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，中藥不良反應(yīng)和毒副作用較小，資源豐富，價(jià)格低廉;在抗菌、抗病毒的同時(shí)，許多還兼有解熱、抗炎作用;有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，阻止細(xì)菌、病毒進(jìn)入細(xì)胞組織;作用于多靶點(diǎn)發(fā)揮多重效應(yīng)等綜合功效，以清除體內(nèi)病原體為目的，因多重效應(yīng)作用而無耐藥性產(chǎn)生;能改善機(jī)體整體狀態(tài)，特別是能調(diào)動(dòng)機(jī)體特異性和非特異性免疫功能來增強(qiáng)抗感染能力;能降解或中和細(xì)菌內(nèi)毒素，降低細(xì)菌毒力，減輕對(duì)組織器官的損害。因此，清熱類中藥在感染性疾病防治方面具有廣泛的作用和優(yōu)越性，顯示了廣闊的研究和應(yīng)用前景。

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