王美英

(河南省洛陽市食品藥品檢驗(yàn)所，河南 洛陽 471000)

病例1:患者男，61歲，體重65 kg。以“摔倒致左髖部疼痛、活動(dòng)障礙22個(gè)小時(shí)”，診斷為“左股骨頸骨折”并收入住院，既往有四環(huán)素過敏史，曾患高血壓、糖尿病、冠心病。于2010年11月3日行閉合復(fù)位空心釘固定術(shù)，4日凌晨發(fā)現(xiàn)左大腿嚴(yán)重腫脹、質(zhì)地發(fā)硬，疼痛劇烈，血常規(guī)示血紅蛋白68 g/L，彩超排除靜脈血栓后，發(fā)現(xiàn)較大軟組織血腫，提示可能存在活動(dòng)性出血;當(dāng)日急診行經(jīng)皮超選擇動(dòng)脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)并栓塞出血?jiǎng)用}，術(shù)后繼續(xù)輸血、抗感染、活血化瘀等對(duì)癥治療，病情趨于穩(wěn)定，但體質(zhì)仍較差;復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白107 g/L，肝腎功能示低蛋白血癥(白蛋白23.3 g/L)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，為糾正低蛋白血癥，給予人血白蛋白應(yīng)用及對(duì)癥支持治療。5日晨9時(shí)靜脈輸入第1組液體(生理鹽水250 mL+注射用頭孢替安1 g)，約10時(shí)30分靜脈輸入第2組液體(果糖注射液250 mL+注射用血栓通500 mg)，12時(shí)靜脈輸入第3組液體(碳酸氫鈉注射液250 mL)，16時(shí)輸入第4組液體(低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL)，18時(shí)50分給予第5組液體(氯化鈉注射液100 mL)。19時(shí)10分給予人血白蛋白注射液10 g(規(guī)格10 g∶50 mL，批號(hào)為201001003，華蘭生物工程股份有限公司)靜脈滴注(滴速約10滴/min)，輸入10 min后，用量約5 mL，患者訴心慌、胸悶、呼吸困難，聽診雙肺滿布濕羅音，心電監(jiān)護(hù)示血壓165/80 mmHg、心率145次/min、血氧飽和度85% ，立即停用人血白蛋白，更換生理鹽水100 mL靜脈滴注，給予地塞米松20 mg靜脈注射，高流量吸氧6 L/min。19時(shí)22分，請(qǐng)麻醉科、ICU、搶救小組會(huì)診，并通知二線值班醫(yī)生，觀察患者癥狀無明顯緩解。19時(shí)25分，給予地塞米松10 mg靜脈注射，0.25 g氨茶堿加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注。19時(shí)27分，給予呋塞米20 mg靜脈注射。19時(shí)30分，心電圖檢查示慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，不能排除急性心肌梗死。19時(shí)35分，血氧飽和度持續(xù)下降，根據(jù)病情擬診急性肺栓塞，給予低分子量肝素鈣6000單位皮下注射，尿激酶25萬單位溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢;治療中患者突然呼吸驟停，立即給予氣管插管并持續(xù)氣囊輔助呼吸，給予洛貝林3 mg、尼克剎米0.375 g靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈一直線，立即行胸外心臟按壓，給予腎上腺素3 mg，同時(shí)給患者家屬下病危通知書(家屬拒絕簽字)，持續(xù)進(jìn)行氣囊輔助呼吸及胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)呈按壓心率，觀察瞳孔散大約5 mm，對(duì)光反射消失。19時(shí)40分，給予腎上腺素1 mg靜脈注射，病情無變化。從19時(shí)50分至21時(shí)15分，每隔5 min給予腎上腺素3 mg靜脈注射1次，同時(shí)進(jìn)行氣囊輔助呼吸及胸外心臟按壓，病情均無變化。21時(shí)20分，給予腎上腺素5 mg靜脈注射，病情無變化，心電監(jiān)護(hù)仍呈按壓心率。21時(shí)27分，心電圖呈直線，家屬同意放棄搶救。21時(shí)30分，宣布患者死亡。

病例2:患兒男，6日齡，體重4 kg，足月順產(chǎn)兒，產(chǎn)前有臍帶繞頸及宮內(nèi)缺氧史，因皮膚黃染2 d診斷為新生兒高膽紅素血癥。2010年6月17日17時(shí)由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科，立即給予茵梔黃注射液3 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL中靜脈滴注、門冬氨酸鉀鎂注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中靜脈滴注，每日1次，滴速均為10 mL/h，配合藍(lán)光照射退黃治療。19日，以上兩組藥物靜脈滴注完畢后，用氯化鈉注射液10 mL沖管，14時(shí)50分續(xù)以人血白蛋白注射液(規(guī)格為5g∶50 mL，批號(hào)為200807058。華蘭生物工程股份有限公司)靜脈滴注，滴速為6 mL/h，21時(shí)30分滴畢。約22時(shí)，患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、手足涼、呼吸困難、反應(yīng)差、三凹征陽性，血氧飽和度82%，心率182次/min，呼吸56次/min，體溫38.2℃。立即給予吸氧、吸痰，置遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，給予地塞米松注射液4 mg靜脈注射，多巴胺注射液1 mg加入氯化鈉注射液50 mL中微量泵靜脈滴注(滴速5 mL/h)，腎上腺素注射液1 mg加注射用水10 mL取0.8 mL靜脈注射，地西泮注射液1 mg靜脈注射，注射用苯巴比妥40 mg肌肉注射，10%葡萄糖酸鈣注射液8 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中靜脈滴注(每小時(shí)30 mL)，納洛酮注射液0.3 mg靜脈注射。22時(shí)20分，患兒呼吸不規(guī)則且減慢，全身出現(xiàn)紅斑疹且迅速融合成大片，手足涼，心率180次/min，四肢肌張力增高。22時(shí)30分，患兒呼吸逐漸停止，給予人工呼吸、氣囊加壓給氧并氣管插管，患兒有不規(guī)則呼吸，全身大片紅斑，四肢涼至肘膝。20日凌晨2時(shí)，心跳呼吸均停止，立即心肺復(fù)蘇、心外按壓，心跳及呼吸未恢復(fù)。家屬仍不放棄，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，于凌晨4時(shí)58分宣告臨床死亡。

討論:人血白蛋白是從乙型肝炎疫苗免疫的健康人血漿或血清提取，經(jīng)60℃10 h滅活肝炎病毒后制成，屬于生物制劑。其過敏反應(yīng)可能是制劑不純或白蛋白所致，主要表現(xiàn)形式包括蕁麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)燒以及呼吸、脈搏和血壓的變化。雜質(zhì)或白蛋白作為一種抗原進(jìn)入人體后，刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，即速發(fā)型(Ⅰ型)變態(tài)反應(yīng)。因此在臨床應(yīng)用過程中，要密切觀察，開始滴速宜緩慢，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，需立即停藥、及時(shí)搶救。人血白蛋白注射液的說明書中明確記載，禁忌證包括對(duì)白蛋白有嚴(yán)重過敏者、高血壓患者、急性心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴(yán)重貧血患者、腎功能不全患者，具有充血性心臟病、腎功能衰退或穩(wěn)定性貧血病史者都有發(fā)展成循環(huán)系統(tǒng)過載的特殊危險(xiǎn)，因而禁忌使用白蛋白并有使用警告，包括不應(yīng)使用凍結(jié)的藥液;不可使用渾濁的藥液;藥瓶開啟后如果超過4 h，不得使用藥瓶?jī)?nèi)的藥液;部分使用過的藥液必須丟棄;不應(yīng)使用已破裂、事前已打開或已損壞的藥瓶?jī)?nèi)的藥液。兒童用藥項(xiàng)載明“未進(jìn)行用藥安全的相關(guān)實(shí)驗(yàn)”。藥物相互作用項(xiàng)載明“本品不宜與血管收縮藥、蛋白水解酶或含酒精溶劑的注射液混合使用”。

2例患者均懷疑是人血白蛋白注射液引起的過敏性休克而致死亡。病例1中，該患者有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，嚴(yán)禁使用人血白蛋白，而且也嚴(yán)禁使用注射用血栓通。病例2中，人血白蛋白注射液說明書禁忌項(xiàng)下已經(jīng)警告，藥瓶開啟后如果超過4 h，不得使用藥瓶?jī)?nèi)的藥液，就是說滴注時(shí)間不得超過4 h。而該患兒滴注時(shí)間是6.5 h，且該藥兒童用藥尚未臨床安全性實(shí)驗(yàn)，更應(yīng)慎用。

這兩起死亡病例都與人血白蛋白注射液的不正確、不合理應(yīng)用有關(guān)，說明部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)與合理用藥存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，主要是不能區(qū)分藥品不良反應(yīng)與臨床不合理用藥和醫(yī)療事故的界限，對(duì)聯(lián)合用藥的合理性、安全性重視不夠。因此，醫(yī)護(hù)人員在用藥前，要詳細(xì)閱讀藥品說明書，多和臨床藥師溝通，排除禁忌證和藥物配伍禁忌，嚴(yán)格按照說明書選擇適用人群、規(guī)范用藥;在用藥過程中，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、密切觀察患者反應(yīng)，做到及時(shí)救治，減少和降低給不良反應(yīng)患者的傷害，確保用藥安全;出現(xiàn)問題時(shí)，要積極尋找問題的原因，上報(bào)不良反應(yīng)，以警示和促進(jìn)臨床合理用藥。近年來，人血白蛋白臨床使用日益增加，不良反應(yīng)的發(fā)生也日漸增多，藥品生產(chǎn)企業(yè)要提高生產(chǎn)水平，保證藥品質(zhì)量。