何詠梅，徐 玉，張坤菊

(貴州省黔西南州中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，貴州 興義 562400)

隨著臨床藥學的深入開展，基層醫(yī)院也逐漸推行臨床藥師制。筆者從我院開展臨床藥學服務中遇到的實際困難出發(fā)，查閱分析我國基層醫(yī)院開展藥學服務存在的問題，從臨床藥師開展工作的切入點選擇方面，以藥物相互作用為工作的重點進行總結，希望可以為剛起步于臨床藥學服務的同行提供參考。

1 基層醫(yī)院開展藥學服務存在的問題

當前，基層醫(yī)院開展臨床藥學工作受人才、設備、觀念等方面的制約，各醫(yī)院在管理模式、工作方法、深入程度方面參差不齊。

基層醫(yī)院在臨床藥學服務方面起步較晚，藥房長期以醫(yī)藥品保管和發(fā)放為工作中心的傳統(tǒng)觀念，使得有些藥師難以接受以患者為中心的轉變?；鶎俞t(yī)院藥學長期脫離臨床，工作處于被動狀態(tài)，重醫(yī)輕藥狀態(tài)普遍存在。

一些基層醫(yī)院既沒有血藥濃度監(jiān)測儀器，也沒有較好的藥理實驗條件，更沒有臨床藥學工作的專門人才，這就導致基層醫(yī)院臨床藥學工作難以開展。此外，臨床藥師專業(yè)技術水平有限，高素質專業(yè)人才欠缺，不能滿足臨床開展合理用藥工作的需要。

由于醫(yī)護人員及患者對臨床藥師直接干預藥療的認識不足、缺乏理解，藥師在提出和糾正不合理用藥問題時，醫(yī)護人員往往會出現(xiàn)抵觸和反感情緒，患者和藥師之間缺乏建立相互信任關系的環(huán)境氛圍，使得藥患溝通也難以展開。

2 藥物相互作用研究進展

藥物相互作用是指藥物的藥效受到配伍應用的藥物(或事先事后應用的其他藥物)、內源性物質、附加劑、食物等影響而發(fā)生變化的現(xiàn)象。這里的變化不僅包括療效的性質、強度、持續(xù)時間、副作用、毒性的變化，而且包括對臨床和檢驗、體液藥物濃度測定等的干擾。這種相互作用不僅限于用藥過程中，也包括發(fā)生于用藥后某一時間內所發(fā)生的相互影響。藥物相互作用涉及面很廣，不僅需要藥劑學知識，還要有生理學、藥理學、藥物治療學、生物化學、藥物動力學和藥效學等多方面知識。

近幾年，致死性藥物相互作用時有報告[1]，如三唑侖與阿米替林、氟西汀與氯氮平、噴司他丁(酶抑制劑)與環(huán)磷酰胺等。發(fā)生在體內的、代謝性相互作用，已引起人們的高度重視，但這是用體外實驗方法來驗證體內代謝過程的相互作用，以往只能做到定性水平。隨著對藥物代謝分子水平的認識和體外研究技術的進步，目前已能成功預測或評估體內發(fā)生的一些藥物相互作用。

調查表明，在住院患者中，每日用藥1～5種，潛在藥物相互作用發(fā)生率為12.1%，實際藥品不良反應(ADR)發(fā)生率為3.5%;用藥6～10種，潛在相互作用發(fā)生率為29.0%，實際藥品不良反應發(fā)生率為10.0%;用藥11～15種，潛在相互作用發(fā)生率為44.8%，實際藥品不良反應發(fā)生率為28.0%[2]。每年因藥物相互作用的致死率，占住院患者致死原因的第4～6位。因此，應提高對藥物相互作用的認識。

3 存在藥物相互作用問題的原因

盡管藥物相互作用發(fā)生率很高，但有臨床癥狀或意義的藥物相互作用發(fā)生率相對較低。而且，藥物相互作用的臨床表現(xiàn)通常以藥品不良反應的形式出現(xiàn)，易被普通的藥品不良反應現(xiàn)象所掩蓋;藥源性損害的臨床表現(xiàn)被疾病的臨床癥狀所掩蓋，可因患者服用的其他藥物所改善或緩解。因此，藥物相互作用往往不能引起重視。

隨著醫(yī)學發(fā)展，分科越來越細。在三級以上大醫(yī)院，往往以器官、系統(tǒng)分科，科內又分專業(yè)小組，各?？漆t(yī)師之間交流、溝通很少，尤其是中醫(yī)和西醫(yī)之間，相互交流和溝通很少?；颊叨嗫瓶床?，各科開各科的藥，容易導致藥物相互作用。

目前，我國住院患者平均每日合并用藥5種，不合理用藥發(fā)生率達21.8%，相對于其他國家，我國醫(yī)師用藥量偏大[3]。筆者認為，其動因與處方者(醫(yī)師)在我國醫(yī)療體系中擁有用藥決定權，且受經濟利益驅動有關。

隨著醫(yī)院藥學服務模式的改變，藥師已從窗口后面走了出來，由單純發(fā)藥轉變?yōu)橹苯用嫦蚧颊叻?。但目前我國臨床藥師非常缺乏，且一些藥師自身學識不夠，無法指導患者用藥，加之新藥層出不窮，日常工作應接不暇，這也使臨床藥學工作增加了難度。

由于我國臨床藥師缺乏，藥物相互作用研究起步晚，當遇到由藥物相互作用引發(fā)的藥品不良反應時，往往由醫(yī)師而非臨床藥師來判斷，所以一般會誤以為是病情所致。究其原因，一是醫(yī)師因專業(yè)限制無法承擔合理用藥指導工作;二是現(xiàn)行藥物相互作用的研究無法跟上新藥的出現(xiàn)速度。

隨著中西醫(yī)結合的深入發(fā)展，中西藥聯(lián)用治療疾病已成為重要的治療手段并日益增多，但中西藥合用同樣面臨藥物相互作用，需引起重視。

4 臨床藥師開展以藥物相互作用為主線的藥學服務

在疾病的治療過程中，臨床醫(yī)師處于主導地位，他們雖然熟知藥物的適應證和使用方法，但對藥物的結構、性質等卻了解不多，尤其是新藥的不斷涌現(xiàn)，其作用機制、毒副作用對臨床應用是一道難題。因此，藥師可以充分利用自身所掌握的知識，幫助醫(yī)師們解決一些難題，共同商榷用藥方案。

多種基礎疾病共存，可導致臨床聯(lián)合用藥普遍化和常規(guī)化，藥物相互作用問題將成為臨床日益關注的突出問題。由于專業(yè)和工作性質的局限性，醫(yī)師對藥物的藥理作用、藥動學和藥效學等知識疏于了解，從而易忽略臨床潛在的藥物相互作用，而這些恰好是臨床藥師的專長。臨床藥師應開展以藥物相互作用為主線的藥學服務，在熟練掌握專業(yè)選向范圍內藥品的相關知識及其理論的前提下，還應著重學習藥物相互作用的知識。在臨床的藥學服務工作中，要注意潛在的藥物相互作用，并有針對性地了解患者病情和各種檢驗檢查結果的變化，以及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

全球約有1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[3]。因藥物相互作用而引發(fā)不合理用藥，不僅違反合理用藥原則，還造成國家醫(yī)藥資源的極大浪費，而且可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，不僅要從思想上加強防范意識，更重要的是要加強藥物相互作用相關專業(yè)知識的學習，加強對新藥的藥理、藥效學特性的學習，并注意相關學科知識。

2002年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第17條規(guī)定，我國將逐步建立臨床藥師制，這為我國醫(yī)院臨床合理用藥提供了制度保障。隨著臨床藥學服務的制度變化，其相應臨床學服務模式也需重構。在新的臨床藥學服務模式下，臨床藥師應深入臨床一線，與醫(yī)師共同探討用藥方案和藥物相互作用等問題，并加強與醫(yī)師、護士和患者溝通，共同做好合理用藥工作。為此，臨床藥師需加強學習，不但要熟悉和掌握藥物的各種性能及其相互作用知識，還要努力學習臨床醫(yī)學知識和心理學、經濟學等知識。在我院臨床科室的工作實踐中，筆者體會到，在日常工作中應將藥物相互作用作為重點關注的問題之一，及時總結經驗，提高專業(yè)技能，與醫(yī)護人員優(yōu)勢互補，以做好臨床藥學服務。

[1]Yuan R，Parmelee T，Balian JD，et al.In vitro metabolic interaction studies:Experience of the Food and drug Administration[J].Clinical Pharmacology Therapeutics，1999，66(1):9 －15.

[2]周元瑤.藥物流行病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996:5.

[3]柯元南.重視藥物相互作用，保證用藥安全[J].中日友好醫(yī)院學報，2006，20(1):3.