鄭曉暉，莊慶仁，曾國彬，魯建國，陳晶波，陳清群

武警福建總隊醫(yī)院，福建福州 350003

臨床實習(xí)是醫(yī)科學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變的重要階段。在這個時期，除要逐漸培養(yǎng)正確的臨床習(xí)慣、意識、思維方式的技能，以檢驗和鞏固各種臨床理論、知識外，還要在實踐中培養(yǎng)醫(yī)療風(fēng)險防范的能力和醫(yī)患溝通的技巧。由于學(xué)校課堂上老師們并不傳授這方面的知識，在進入社會學(xué)堂后突如其來的各種錯綜復(fù)雜的關(guān)系會使實習(xí)同學(xué)舉手無措，尤其隨著當(dāng)前法律知識的普及和患者維權(quán)意識的提高，醫(yī)療機構(gòu)將面臨更多的醫(yī)療糾紛與訴訟，醫(yī)療行業(yè)已成為高風(fēng)險工作，很多同學(xué)由此產(chǎn)生畏懼心理。

對實習(xí)生防范醫(yī)療風(fēng)險和溝通能力的培養(yǎng)并無現(xiàn)成的教材可取，這些能力的獲得也不與在校的學(xué)習(xí)成績成平行關(guān)系，在實踐中多參與、思考和總結(jié)方能舉一反三、不斷提高。本文試圖通過對1例由某醫(yī)學(xué)院校2006級多名實習(xí)同學(xué)親身經(jīng)歷案例的逐步剖析及思考，展示目前醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險狀況。

1 臨床資料

患者，女，40歲。于入院前20多天在某診所行左三角肌區(qū)注射后出現(xiàn)局部反復(fù)紅腫、疼痛，擬診“針眼感染”在該診所靜滴抗生素治療1周無效，赴某三甲級醫(yī)院拍X線片提示“左肩關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織金屬異物一枚”，考慮“注射器針頭折斷”，隨后轉(zhuǎn)診多家醫(yī)院要求取出異物均被拒。予2010年7月17日在診所醫(yī)生的陪同下就診本院，擬“左三角肌內(nèi)金屬異物存留”入院，住院費用由診所醫(yī)生墊付。

患者“左肩關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織金屬異物”的診斷明確，金屬異物在有X線輔助條件下取出并不困難，但患者就診多家醫(yī)院要求取出異物被拒，其背后可能存在引發(fā)糾紛的苗頭，在臨床治療和醫(yī)患溝通時應(yīng)留意。雖然很多醫(yī)院有“不能拒收患者”的規(guī)定，但這是立足于醫(yī)生職業(yè)道德層面的，在技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備不足的情況下也可以勸說患者轉(zhuǎn)院，本例患者在外院就是以“我們沒有透視設(shè)備或X線機壞了”的理由被拒收的。但應(yīng)注意，2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》[1]規(guī)定，凡是急、危、重患者送到醫(yī)院時，如果醫(yī)務(wù)人員借故推諉或不負責(zé)任將患者轉(zhuǎn)院，延誤有效搶救時機的，將可能被視為醫(yī)療事故。

患者入院后經(jīng)術(shù)前準備，擬在局部麻醉下行“取異物術(shù)”。在術(shù)前談話時告知“術(shù)中探查若無法找到左肩部金屬異物或?qū)⒎艞壥中g(shù)”時，患者措辭強烈稱“沒有把握為什么還收我住院”。經(jīng)組織多位患者家屬共同溝通、解釋后，患者同意手術(shù)，手術(shù)簽字單上由患者本人及其兄長共同簽字、畫押。

眾所周知，人體具有最為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，任何侵入性的操作都有失敗的可能，即使最簡單的手術(shù)也沒有一個醫(yī)生敢保證100%的成功率。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十一條[1]規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條[2]亦規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。在本案中，我們正確履行了“知情同意”的義務(wù)，患者在獲知病情后，有權(quán)決定診療方案；同時對醫(yī)生來說，在非急、重、危、搶救性治療的情況下，若患者不承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)生也可以停止治療。本案中的患者提出過高要求，要醫(yī)生有“把握”或“絕對取出異物”，雖經(jīng)解釋和溝通后在手術(shù)風(fēng)險告知單上簽字，但心理上的“結(jié)”可能并沒有解開，在住院期間，加強對患者的巡視、和患者多溝通、多安撫患者的情緒、包括講話時和藹的語氣、表情等都有助化解患者“心結(jié)”。

在患者入院當(dāng)天，在局部麻醉下于左肩外側(cè)三角肌區(qū)做長1.0 cm的小切口，在局部皮下取出長1.4 cm，直徑0.6 mm的實心稍折彎針狀物，該異物表面有黑色銹蝕，與患者病史中陳述的注射器針頭明顯不符。異物取出后即經(jīng)同臺1名住院醫(yī)生、1名實習(xí)醫(yī)生和臺下2名巡回護士見證，并將其出示給處于清醒狀態(tài)的患者，當(dāng)被告知“要如實陳述異物的來源，否則會引起糾紛或被診所告為訛詐”時，患者情緒反應(yīng)嚴重，大哭不止，但一口認定是醫(yī)生注射時針頭折斷。出于安全考慮，我們對取出的異物進行測量和拍照，并暫時保管。從取出的異物來看，這是一起帶有不良企圖的就醫(yī)事件。按照醫(yī)療常規(guī)，從患者身上取下的任何東西都必須交還給患者，或有其授權(quán)后銷毀。但本案中若將取出的異物交還患者，則有助長不良行為之嫌，行醫(yī)者站在社會公德的角度不能將此事隱瞞。然而，將證物保管在醫(yī)生手上已超出醫(yī)療職權(quán)的范疇，診所醫(yī)生和患者都會索要，交出或不交出？交給誰？為此，我們進行了取證，包括證人：在場的醫(yī)生、護士和患者本人；證物：對取出的異物進行測量、拍照和暫時保管。但對取出異物的保管實為一個權(quán)宜之計，是希望在一個有公信力或權(quán)威人士在場的情況下將其出示給雙方。

術(shù)后，患者走出手術(shù)室，哭稱“醫(yī)生說我訛詐”，故而診所醫(yī)生和患者家屬均獲知取出的并非注射針頭的事實。在病房，多名患者家屬圍住手術(shù)醫(yī)生，索要取出的針頭。為避免事態(tài)擴大，我們及時將情況匯報醫(yī)院值班領(lǐng)導(dǎo)，在其到病房主持下，召集診所醫(yī)生、患者家屬及當(dāng)天參與手術(shù)的3位醫(yī)生共同見證了取出的異物，但異物仍由醫(yī)院暫時保管?；颊呒覍僭诳催^針頭之后，立即改口稱“我們怎么知道醫(yī)生有沒有將針頭掉包？”事情因此懸而未決。為防范術(shù)后不可預(yù)見的狀況，我們交代各班護士輸液操作時勿在左上肢實施，同時我們也不做肌注治療。本來是一起針對診所醫(yī)生的事件，此時可能發(fā)展成為醫(yī)患糾紛。為此我們做了如下防范措施：①在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持下，各方均見證了取出異物；②保存證物，希望交公安機關(guān)立案偵查；③做好自身防范，嚴格落實各項醫(yī)療操作規(guī)程；④加強醫(yī)患溝通，注意溝通時的語氣和態(tài)度；⑤鼓勵診所醫(yī)生及時報案，讓公安機關(guān)介入偵查。但本案中的診所醫(yī)生出于其診所自身建設(shè)某些方面不完善、不規(guī)范的顧慮未選擇報案。

術(shù)后第2天，對左肩及左肱骨中上段進行了X線拍照，證實“無任何金屬異物存留”。術(shù)后拍片是本案中最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，我們獲得了“無責(zé)舉證”的關(guān)鍵證據(jù)。

醫(yī)患之間在相對平靜中度過了6 d，患者的傷口愈合良好，但訴左腕、手部腫脹，活動不靈活，因為術(shù)后我們沒有在患者該側(cè)肢體上進行任何操作，所以考慮是活動不足所致，查房時鼓勵患者多行左上肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第7天，患者及家屬持有一張剛在外院拍攝的X線片到我院醫(yī)務(wù)處，X線片顯示“左肱骨上段外側(cè)軟組織內(nèi)有一類似注射器針頭的空心金屬異物”，要求院方解釋為何異物取出了但拍片仍還有。思考：此次X線片中金屬異物的大小、形狀、位置和術(shù)前所拍X線片中的均不同，要說明其中差別并不困難，但術(shù)后復(fù)查的X線片給我們提供了最有力的“無責(zé)”證據(jù)，我們可以直接責(zé)問患者“我們術(shù)后已經(jīng)拍片證實無金屬異物，你這張片子是怎么來的？”、“為什么在我們醫(yī)院住院還要跑到別的醫(yī)院拍片？”

因患者涉嫌“訛詐”醫(yī)院，我院斷然選擇報警。同時，受累的診所醫(yī)師在經(jīng)過思想斗爭后，亦選擇報警，希望通過法律手段解決這起糾紛。

2 討論

2.1 狠抓醫(yī)療制度的落實

醫(yī)療風(fēng)險是指醫(yī)療活動中醫(yī)療行為的執(zhí)行機構(gòu)與執(zhí)行人員可能被患者或家屬提起醫(yī)療事故鑒定或訴訟的可能，包括醫(yī)療事故，也可能只是醫(yī)療糾紛。醫(yī)療風(fēng)險客觀存在于診療活動的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)療風(fēng)險有時并不來源于診療水平的高低或服務(wù)質(zhì)量的好壞，而在于患者就診之初可能就包含某種目的。本案中患者的行為就是一場精心策劃的“碰瓷”鬧劇，他們希望將事情鬧大、搞復(fù)雜，從中漁利。應(yīng)對此類事態(tài)的唯一不變法則就是嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，如重視首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師負責(zé)制、危重患者和死亡患者討論制、會診制度、病歷書寫制度、查對制度等。本案中，我們嚴格落實了術(shù)前病情告知、術(shù)中和術(shù)后病情反饋、術(shù)后復(fù)查拍片等制度，為事件的處理贏得了主動。

2.2 重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

臨床診療的過程具有雙向性，患者具有知情同意權(quán)，醫(yī)生有告知的義務(wù)。我國《醫(yī)療事故處理條例》第56條[1]規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或紀律處分?！稐l例》以法律形式規(guī)定了不履行溝通義務(wù)的嚴重后果，但在日常診療中，及時溝通的好處更體現(xiàn)在對患者病情和思想動向的準確掌握、增加醫(yī)患之間的信任，使患者在治療過程中樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改變消極心理，增強同疾病作斗爭的主觀能動性，而且可以促使其積極配合治療，爭取早日康復(fù)。在本案中，我們正是通過與患者的溝通在術(shù)前敏感捕捉到患者有制造糾紛或麻煩的苗頭；在術(shù)中及術(shù)后及時展示所掌握的證據(jù)，使自己處于有利的地位，將一起醫(yī)療糾紛的火苗撲滅于萌芽狀態(tài)。

2.3 醫(yī)療過程中注意全程取證

雖然最新的《侵權(quán)責(zé)任法》對“舉證責(zé)任倒置”進行了修改，但在患者一方舉證醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有過錯時，醫(yī)療機構(gòu)仍需舉證證明對患者的免責(zé)事由。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[3]第四條第一款第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！彼?，醫(yī)生在診療過程中仍應(yīng)時刻注意保存“無過錯”的證據(jù)，包括要規(guī)范各種醫(yī)療文書的書寫、各種談話記錄必須有患者或授權(quán)人簽字、有疑難病情時應(yīng)及時向上級匯報、對從患者身上取下的東西必須由患者或其家屬見證等。在本案中，我們及時將取出的異物出示給患者和在場的醫(yī)生、護士，并做測量和拍照，術(shù)后進行X線拍照復(fù)查以證實異物已確實取出等，使我們掌握了足夠的“無責(zé)”的證據(jù)。

2.4 加強實習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)療風(fēng)險和溝通能力的培養(yǎng)[4-5]

國內(nèi)一所著名醫(yī)科大學(xué)的校長曾在新生入學(xué)的歡迎儀式上說過“你們從當(dāng)醫(yī)生的第一天起，就要做好站在被告席上的準備”，此言雖刺耳，但覺非危言聳聽，很好反應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀。實習(xí)醫(yī)生從純潔的校園環(huán)境和以學(xué)習(xí)理論知識為主突然進入到復(fù)雜的社會環(huán)境和要面對很多思想比病情更復(fù)雜的患者時，往往會產(chǎn)生無所適從甚至畏懼的心理，但只有不斷學(xué)習(xí)、積累，跨過這個坎后才能成為合格的醫(yī)生，而實習(xí)階段正提供了最好的機會和平臺。我們認為從以下幾點入手對這種能力的提高會有所裨益：①了解相關(guān)法律法規(guī)，加強法律意識，牢固樹立依法行醫(yī)意識，規(guī)范自己的行為，使自己的行為符合法律法規(guī)；②加強理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，對疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有較準確的判斷；③積極參與醫(yī)療過程，培養(yǎng)與人溝通的習(xí)慣，提高與人溝通的技巧；④多聽、多看、多想、多模仿、多實踐，以學(xué)習(xí)一門全新課程的態(tài)度對待防范醫(yī)療風(fēng)險和溝通能力的培養(yǎng)。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.醫(yī)療事故處理條例[S].2002.

[2]全國人大常委會.侵權(quán)責(zé)任法[S].2009.

[3]最高人民法院.最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定[S].2001.

[4]盧國仁,劉特彬,魏偉明,等.提高臨床教學(xué)質(zhì)量的探索與實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(7)：139-140.

[5]楊海燕.醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(4)：139-140.