曹玉舉

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院風濕科，河南 鄭州450016)

婁多峰教授幼承家學，16 歲懸壺濟世，內、外、婦、兒、風濕、針灸等均有涉獵，名噪鄉(xiāng)里，1958 年于洛陽正骨學院畢業(yè)后到河南中醫(yī)學院從事骨傷病學、風濕病學教研工作，根據(jù)自己數(shù)十年的臨證經(jīng)驗，提出了“虛、邪、瘀”理論，形成了自己獨特的學術體系，使風濕病的診治化繁為簡，每獲良效。婁老現(xiàn)雖年至耄耋，仍精神矍鑠，堅持坐診和臨床帶教，為患者解除病痛，為年輕醫(yī)師傳道解惑。筆者有幸常侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將婁老對風濕病病因病機的認識介紹如下，以饗同道。

1 風濕病的病因的認識

東漢張機曰:“千般疢難，不越三條:一者，經(jīng)絡受邪，入臟腑，為內所因也;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也;三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！彼未愌浴度驑O一病證方論》曰:“六淫，天之常氣，動之則先自經(jīng)絡流入，內合于臟腑，為外所困;七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內因所困;其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量疲極筋力，陰陽違逆，及至虎狼毒蟲，有悖常理，為不內外因?！眾淅险J為，風濕病的病因主要有正虛、邪侵、痰瘀［1］。正虛主要是稟賦不足、病后產后等;邪侵主要是指七情、六淫、外傷，飲食失宜、勞逸失度等邪氣侵襲;痰瘀主要是指痰濁瘀血。稟賦不足，清代喻昌《醫(yī)門法律·中風門·風門雜法》曰:“古方治小兒鶴膝風，用六味地黃丸加鹿茸、牛膝共8 味，不治風，其意最善。蓋小兒非必為風寒濕所痹，多因先天所稟賦，腎氣衰薄，隨寒凝聚于膝而不解……”類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎的遺傳傾向分別占患者的3%～10%和30%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有家族聚集傾向，說明稟賦不足是風濕病發(fā)生的病因之一［2］。稟賦不足表現(xiàn)相當廣泛，可為營衛(wèi)、氣血不足及臟腑經(jīng)絡組織功能低下等，就臟腑而言，以腎虛較為突出，符合“腎為先天之本”之說。

病后產后，陰陽未和，氣血不足，正氣虧虛，使機體防御、抗病、調節(jié)能力下降，易感邪致痹，清代李用粹《證治匯補·痛風》曰:“有痢久兩腿痿軟疼痛或膝腫如鼓槌，此之陰也……切不可兼用風藥，反燥其血，若足膝枯細而腫大者，名鶴膝風癥?！彼未愖悦鳌秼D人良方》曰:“婦人鶴膝風癥，因胎產經(jīng)行失調或郁怒肝脾，而為外邪所傷?！辈『螽a后所致正虛，包括營衛(wèi)、氣血、陰陽等，其為風濕病的發(fā)病條件之一，但并非所有病后產后均發(fā)風濕病。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚是七種情志表現(xiàn)，是機體的精神狀態(tài)，正常情況下，七情一般不致病，但強烈或長期持久的情志刺激，超過機體本身的正常適應范圍，會使機體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調，內生五邪、六郁或血瘀、痰濁，導致氣血痹阻不通而發(fā)為風濕病。七情內傷可直接影響相應的臟腑，使臟腑氣機紊亂，氣血失調，《素問·陰陽應象大論》曰:“怒傷肝，喜傷心，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎?！辈煌那橹敬碳?，可對各臟有不同的影響，但是，機體是一個整體，一個臟器受到影響，又可波及到它臟，如郁怒傷肝，肝氣橫溢，又常犯脾胃，出現(xiàn)肝脾不調、肝胃不和等?！端貑枴づe痛論》曰:“怒則氣上，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”七情內傷可使臟腑氣機紊亂，出現(xiàn)氣滯血瘀及濕、食、痰諸郁。情志的異常波動，還可使風濕病病情反復、加重或瘥后復發(fā)。

六淫即風、寒、暑、濕、燥、火，在正常情況下稱為六氣，是自然界六種不同的氣候變化，當氣候變化異常，六氣發(fā)生太過或不及，或非其時而有其氣，以及氣候變化過于急驟，在機體正氣不足、抵抗力下降時，風寒暑濕燥火侵襲機體，致脈絡閉阻，氣血不通。六淫致病可單獨侵襲機體或兩種以上同時侵犯機體致痹，六淫致痹后可相互轉化，如風寒化熱，熱邪傷津化燥，六淫傷脾生濕等。

飲食失宜可分為兩類，一是饑飽失常;二是飲食偏嗜。飲食失宜可損傷脾胃，導致飲食內傷，出現(xiàn)聚濕、生痰、化熱，使脈絡痹阻，氣血不通，是風濕病發(fā)病的因素之一，如長期攝食不足或飲食傷脾致氣血生化減少，臟腑功能減弱，抗病能力下降，則易感外邪。飲食傷脾，脾失運化，易生濕生痰;飲食過飽，積易化火;過食肥膩厚味、嗜酒易聚濕生痰;過食生冷寒涼易耗傷脾胃陽氣，寒濕內生;過食辛辣之品耗傷津液，生火化燥。

勞逸失度，長時間過于勞累或過于安逸靜養(yǎng)，都不利于健康，可導致臟腑經(jīng)絡及精氣血津液的失常。過勞包括勞力過度、勞神過度、勞累過度。過勞耗氣傷血，氣血不足則氣滯血瘀或抗病能力低下而發(fā)風濕病。宋代王懷隱《太平圣惠方》曰:“夫勞倦之人，表里多虛，氣血衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉?！卑惨葸^度包括體力過逸和腦力過逸。每天適當?shù)幕顒?，機體氣血才能疏通，陽氣才能得以振奮。若較長時間少動安閑或者臥床過久，臟腑經(jīng)絡及精氣血神失調，抗病能力下降，或脾胃功能減弱，運化失司而生濕生痰。

痰濁瘀血，痰濁是指機體津液代謝障礙所形成的停聚于局部的病理產物，是失去了津液功能的稠濁物質。瘀血是指凝滯的血液，即失去正常功能的血液。痰濁瘀血是臟腑功能失調的病理產物，又是導致風濕病發(fā)病的原因，婁老在《痹證治驗》中指出:“血行不暢或血溢脈外，留滯局部，而致使局部血行不暢，血脈肌肉失養(yǎng)，抗御外邪能力低下，風寒濕或風濕熱邪乘虛而入，加重脈絡閉阻，導致痹病?！碧岢隽恕梆鲅卤哉f”，隨著研究的深入，婁老認為，痹病的病因為虛、邪、瘀，其中，瘀即是痰濁、瘀血，明確了“痰瘀致痹說”，更加豐富了痹病的發(fā)病學說［3］。

由于社會的發(fā)展，生活水平的提高，生活、工作方式都在改變，風濕病的發(fā)病因素也在改變，如居住環(huán)境改善，導致冬季不易受寒邪侵襲，而空調、電扇、冷飲的過度應用，特別由過熱的環(huán)境突然進入空調房間，使體外溫度“驟然下降”而出現(xiàn)夏季受涼。另外，六淫也不再是外感為主，而以內生風、寒、濕、熱、燥五淫為主，如飲食不節(jié)，偏食嗜食，生濕化火化燥;過食生冷，安逸過度，損傷陽氣，虛寒內生;病后產后氣血化生不足或失血、致陰血不足而生風等。內生風、寒、濕、熱、燥可單獨出現(xiàn)，也可以某一邪為主同時出現(xiàn)兩種或兩種以上，由于內生五淫是臟腑經(jīng)絡及精氣血津液的功能失常而化生的病理變化，病起于內，多為虛證或虛實夾雜證。另外，由于目前社會節(jié)奏加快，生活、工作、學習的壓力也增加，使人們長期的腦過勞、體過逸，七情內傷使機體氣機紊亂，臟腑功能失調而出現(xiàn)氣滯血瘀，內生五淫、六郁、痰濁、瘀血導致經(jīng)絡閉阻，成為風濕病發(fā)病的重要因素之一［4］。

2 發(fā)病機制

根據(jù)虛、邪、瘀理論，婁老指出，引起風濕病的病機在于正氣與邪氣的相互作用的結果，正不勝邪而出現(xiàn)脈絡痹阻、氣血不通，其中，正氣是決定風濕病發(fā)病的內在因素，邪氣是風濕病發(fā)病的重要條件，脈絡痹阻、氣血不通是風濕病發(fā)病的病理關鍵。

正虛是風濕病發(fā)生的內在因素。正氣是一身之氣相對邪氣的稱謂，是指機體內具有抗病、祛邪、調節(jié)、修復等作用的一類細微物質，各臟腑經(jīng)絡之氣和營衛(wèi)之氣都是正氣的分化，雖其構成成分不同，但都是正氣功能的體現(xiàn)。正氣不足是發(fā)病的內因，起決定性的作用?！端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ご谭ㄕ?遺篇)》曰:“正氣存內，邪不可干?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！敝刚撌前l(fā)病的重要因素。宋代嚴用和《濟生方·痹》進一步明確指出，正虛和風濕病發(fā)病的關系，“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。

正氣不足對于風濕病的發(fā)生、發(fā)展及其轉歸起著主導作用，是決定風濕病發(fā)病的關鍵因素，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。一是正虛感受六淫而發(fā)病，《靈樞·百病始生篇》曰:“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！倍钦搩壬逡蛱禎帷鲅l(fā)風濕病。正氣不足對臟腑經(jīng)絡機能活動的推動和調節(jié)能力下降，臟腑經(jīng)絡的機能失常，精、氣、血、津液的代謝運行失常，可內生五淫，或痰濁、瘀血病理產物，使脈絡痹阻，氣血不通，而發(fā)為風濕病。三是正氣不足，機體適應和調節(jié)功能低下，也易在外界情志刺激后出現(xiàn)七情內傷，使機體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調，而致六郁，使氣滯血瘀、脈絡痹阻而發(fā)風濕病。邪氣是風濕病發(fā)病的重要條件。邪氣泛指各種致病因素，包括存在于外界或由機體內產生的種種具有致病作用的因素，如六淫、外傷、七情內傷、飲食失宜、勞逸失度、痰濁、瘀血等。邪氣侵犯機體，對機體的形質和機能產生損害和障礙。婁老指出，在風濕病發(fā)病學中，雖強調正虛在發(fā)病中的重要性，同時，也不能否認在一定條件下，邪氣在風濕病發(fā)病的過程中有時甚至起主導作用，如汗后受風、夜間露宿、冒雨涉水、氣候異常或居住環(huán)境欠佳、外傷等，即使身體強壯之人有時也可患風濕病。

邪氣是導致發(fā)病的原因，風濕病是邪氣作用于機體而引起邪正相搏的結果，沒有邪氣的侵襲，機體一般不會發(fā)病，不同的邪氣作用于機體表現(xiàn)出不同的發(fā)病特點，正氣與邪氣相搏的結果，決定風濕病的證型。正氣虛弱的程度，邪氣的性質，感邪的輕重，影響病情的輕重、轉歸、預后，故《素問·痹論》曰:“其風氣勝者，其人易已也?！闭跋嗖膭儇摏Q定發(fā)病的與否。

痰濁瘀血是發(fā)病的病理關鍵。風濕病是由于患者平素體虛，或產后、病后或年老體弱，邪氣侵襲、脈絡閉阻，氣血運行不暢，出現(xiàn)關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動不利，甚則累及臟腑。其中氣血不通是風濕病發(fā)病的關鍵，貫穿風濕病的始終。在風濕病的發(fā)展過程中，氣血運行不暢而為瘀，津液停聚而為痰，最終形成痰濁瘀血。在風濕病初起即有痰濁瘀血;后期，初始病邪大都減弱或消除，而主要病理變化難以修復，痰濁瘀血難以消除，不斷作用于機體產生新的病理變化，使氣血不通更甚，正虛更加明顯。

3 風濕病的發(fā)展傳變

風濕病處于不斷地運動變化之中，由于致病因素的不同，患者體質的強弱、外在環(huán)境的不一、醫(yī)療措施的得當與否均會影響到風濕病發(fā)展，不同時間和不同層次上機體臟腑經(jīng)絡及精氣津液等各種病理改變產生復雜的聯(lián)系和變化，使風濕病的過程表現(xiàn)的復雜多變［5］。

3.1 邪隨虛傳，證分寒熱

邪氣侵襲機體后，由于機體稟賦不同，陰陽始有偏勝偏衰的差異，邪氣也隨之轉化，而出現(xiàn)寒熱不同的變化，《素問·痹論》曰:“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也;其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！币虼?，婁老指出，臨證時應以寒熱為綱進行辨證［6］。

3.2 邪正交爭，虛因邪生，“不通”、“不榮”并見

風濕病多由正虛感邪所致，既病后，正氣尚能與邪氣抗爭，表現(xiàn)為實證。邪正抗爭，正不勝邪，或痹病日久，耗傷正氣，正虛更甚。如風為陽邪，其性開泄，易汗出而耗氣傷津;寒為陰邪，易傷陽氣;濕勝易傷脾，遏陽，致氣血乏源，陽氣難展;熱勝更易耗氣、傷津、動血;痰瘀內阻，氣血失運致局部失養(yǎng);另則病后失治、誤治易致正虛。虛則形體臟腑失養(yǎng)而“不榮”，實則“脈滿”而“不通”，久則“不通”、“不榮”并見。風濕病遷延難愈，日久進一步損傷正氣，病機特點主要是正虛或虛實夾雜，臨床表現(xiàn)以“不榮”為主兼見“不通”，或“不通”、“不榮”并重［6］。

3.3 外感邪氣，表里傳變

外感六淫，首先停于肌膚衛(wèi)表層次或其他形體組織，而后內傳入里。《素問·五臟生成篇》曰:“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹?！薄端貑枴け哉摗吩?“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎;筋痹不已，復感于邪，內舍于肝;脈痹不已，復感于邪，內舍于心;肌痹不已，復感于邪，內舍于脾;皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！蓖飧辛?，首先侵襲肌膚，由于機體正氣受損，抗病能力減弱，正氣不能制止病邪的致病作用，或因邪氣過盛，或因失治誤治，病邪得以向里發(fā)展，而內傳入里。導致表邪入里的因素，主要取決于正邪之間的消長盛衰，并與治療、護理和預防有關。另外，外感六淫，若正氣抗邪無力，病邪長驅直入，而成臟腑痹，則可表現(xiàn)為直中的傳變形式。也可出現(xiàn)五體間由表入里的傳變，如痹病日久，正氣虛弱，可由皮膚影響肌肉及血脈筋骨等，元代張子和《儒門親事》曰:“皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脈痹，脈痹不已而成筋痹，筋痹不已而成骨痹?！?/p>

3.4 內傷邪氣，臟腑相傳

七情內傷或勞逸失度、飲食失宜，使機體氣機紊亂，臟腑失調，而內生“五淫”、“六郁”或痰濁瘀血，痹阻經(jīng)絡，氣血不通，使風濕病內傷發(fā)病。內傷發(fā)病的基本病位在臟腑，機體是以臟腑為核心的有機整體，臟腑之間在生理上密切相關，在病機上則可通過經(jīng)絡、精、氣、血、津液等相互影響，以及位置鄰近而在臟腑之間發(fā)生傳變。另外，臟腑與形體官竅之間，在生理上相互聯(lián)系，在病理上亦相互影響，故也可在臟腑與形體官竅之間傳變。

4 小 結

婁老根據(jù)虛、邪、瘀理論，指出風濕病的病因主要是稟賦不足、病后產后、七情、六淫、外傷，飲食失宜、勞逸失度、痰濁瘀血，引起風濕病的病機在于正氣與邪氣的相互作用的結果，正不勝邪而出現(xiàn)脈絡痹阻、氣血不通，其中，正氣決定風濕病發(fā)病的內在因素，邪氣是風濕病發(fā)病的重要條件，氣血不通是風濕病發(fā)病的病理關鍵。在風濕病的發(fā)展過程中，由于機體稟賦素質不同，陰陽始有偏勝偏衰的差異，邪氣也隨之轉化，而出現(xiàn)寒熱不同的變化;邪正交爭，虛因邪生，“不通”、“不榮”并見。傳變過程中，分為外感和內傷邪氣的傳變，外感傳變主要是表里傳變，內傷傳變主要是臟腑傳變。婁老詳細闡述了風濕病的病因、病機、傳變，為臨床診治、預防、康復奠定了理論基礎。

［1］曹玉舉，李娜，秦濤.婁多峰教授治療痹癥經(jīng)驗［J］.中醫(yī)研究，2010，23(1):63－65.

［2］婁玉鈐，婁高峰，婁伯恩. 論風濕病的病因——虛、邪、瘀［J］.中醫(yī)研究，2008，21(1):16－18.

［3］曹玉舉，李士謹，婁伯恩，等. 痰瘀致痹［J］. 中醫(yī)研究，2010，23(11):64－68.

［4］曹玉舉，婁伯恩，李娜，等. 婁玉鈐治療慢性疲勞綜合征經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(5):430－431.

［5］宋明鎖，王裕頤.試論瘀血與痰濁的關系［J］.中西醫(yī)結合心腦血管雜志，2005，3(1):63－65.

［6］婁多峰. 痹癥治驗［M］. 鄭州:河南科技出版社，1983:10－20.