蘇 雋，張鶴鳴，高永榮，王 佐，趙曉紅，武小紅

靜脈藥物調(diào)配中心 (PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu)[1]。從20世紀(jì)60年代末起美國(guó)、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院相繼實(shí)行靜脈藥物集中無(wú)菌配置，目前在許多國(guó)家，無(wú)菌配置已是醫(yī)院藥劑師必不可少的工作[2]。我國(guó)的PIVAS正處于快速發(fā)展階段，近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)院已陸續(xù)建立了PIVAS。我院于2009年9月建成并投入使用，目前為我省第一家全范圍配置的醫(yī)院?，F(xiàn)將我院PIVAS建設(shè)與實(shí)施的體會(huì)介紹如下。

1 硬件建設(shè)

1.1 前期準(zhǔn)備

隨著醫(yī)院制劑規(guī)模的縮小，根據(jù)醫(yī)院的整體布局，參照北京、上海、石家莊等地PIVAS的建設(shè)，調(diào)研與分析醫(yī)院歷年輸液量情況，決定把原合劑室舊址改造成PIVAS，建設(shè)空中連廊與病房大樓直接相通。裝修施工單位以招標(biāo)形式選擇。

1.2 環(huán)境與設(shè)備

我院PIVAS的建設(shè)面積為440 m2，包括排藥準(zhǔn)備區(qū)、成品核對(duì)區(qū)、清洗外送區(qū)、二級(jí)藥庫(kù)、普通及營(yíng)養(yǎng)藥物配置間、抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間，分別配備5臺(tái)水平層流臺(tái)、5臺(tái)生物安全柜。其中，排藥區(qū)、成品核對(duì)區(qū)的空氣潔凈度為30萬(wàn)級(jí)，一更為10萬(wàn)級(jí)，配置間及二更的空氣潔凈度為萬(wàn)級(jí)，超凈臺(tái)為100級(jí)。

1.3 竣工驗(yàn)收

PIVAS建成后，委托北京核工業(yè)部二院進(jìn)行驗(yàn)收，檢測(cè)結(jié)果符合國(guó)家對(duì)潔凈廠房的各項(xiàng)指標(biāo)要求。

2 運(yùn)行現(xiàn)狀

2.1 管理模式與人員職責(zé)

我院PIVAS的管理模式采取由藥劑科負(fù)責(zé)日常工作管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的調(diào)配及業(yè)務(wù)培訓(xùn)?，F(xiàn)有藥師5人、護(hù)師9人、工勤4人，負(fù)責(zé)部分科室的全部藥品配置，每天為臨床提供1 000袋左右的液體。

2.2 人員職責(zé)和工作流程

藥學(xué)人員負(fù)責(zé)審方、排藥、核對(duì)、藥品管理等，護(hù)理人員負(fù)責(zé)復(fù)核、沖配、幫助排藥等，工勤人員負(fù)責(zé)運(yùn)送藥品、打掃衛(wèi)生等，全體人員都要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。工作流程為醫(yī)生開(kāi)電子醫(yī)囑－護(hù)士審核并傳送－藥師審方－打印標(biāo)簽－藥師拿總統(tǒng)領(lǐng)單－護(hù)士擺藥－藥師核對(duì)－護(hù)士沖配－藥師成品核對(duì)－工勤外送－護(hù)士簽收。

2.3 信息系統(tǒng)管理

2.3.1 庫(kù)房管理

PIVAS庫(kù)房與住院藥房一樣同屬二級(jí)藥房，其連接醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的子系統(tǒng)，主要有藥品申領(lǐng)、入庫(kù)驗(yàn)收、盤(pán)存處理、記賬收費(fèi)、增減庫(kù)存、調(diào)價(jià)處理等功能，并可對(duì)超限藥品、失效藥品進(jìn)行及時(shí)報(bào)警。

2.3.2 審方、排批次、打印標(biāo)簽

使用上海博龍公司樂(lè)奈克PIVAS伴侶系統(tǒng)，新建的醫(yī)囑在提交過(guò)程中接受安全性審核，并直接將審核結(jié)果反映到病區(qū)，審方通過(guò)為綠色，不通過(guò)為紅色。審方藥師根據(jù)計(jì)算機(jī)的初篩結(jié)果細(xì)查，根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用和藥學(xué)知識(shí)再選擇，如酚磺乙胺注射液理論用量為一次0.75 g，但實(shí)際要用到2.0 g時(shí)，就在前面的復(fù)選框打勾，強(qiáng)行通過(guò)，但操作者的工號(hào)被記錄，以備核查。審方通過(guò)后，計(jì)算機(jī)按批次規(guī)則制定器自動(dòng)分批次，少數(shù)不合理的手動(dòng)可調(diào)整，確認(rèn)形成瓶簽，系統(tǒng)支持多種篩選模式后的分批打印，如按照科室內(nèi)不同批次分別打印，按照同批藥品大類(lèi)分別打印或其他打印需求模式。

輸液瓶簽的內(nèi)容除基本項(xiàng)目，如病區(qū)床位號(hào)，患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)，藥品名、規(guī)格、劑量、執(zhí)行時(shí)間，每位患者當(dāng)天的輸液袋號(hào)、總袋數(shù)。在輸液卡的下面標(biāo)注排藥、加藥、核對(duì)人的姓名簽章，另外還在每袋液體新增唯一的條形碼，通過(guò)對(duì)條形碼掃描，完成退藥確認(rèn)、打包核對(duì)、簽收等全部過(guò)程的監(jiān)控。

關(guān)于輸液批次，一天輸液分為3個(gè)批次，分3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行集中配置，分別于8:30，10:30，14:00送達(dá)病區(qū)，少量需夜間輸液的由病區(qū)護(hù)士配置。PIVAS24 h接受病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑，當(dāng)日系統(tǒng)地?cái)[備次日全天的輸液藥品，夜間醫(yī)囑次日早晨處理，不安排夜班。輸液配置中心護(hù)士在上午7點(diǎn)前進(jìn)入配置間進(jìn)行藥物沖配，確保第一批藥物及時(shí)送到各病區(qū)。

3 質(zhì)量管理

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)

主要內(nèi)容包括審方、排藥、核對(duì)、退藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，以及潔凈區(qū)的清潔、無(wú)菌加藥、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)配置、生物安全柜、水平層流臺(tái)使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

3.2 落實(shí)消毒隔離制度

配置前半小時(shí)運(yùn)行空調(diào)機(jī)組，同時(shí)將超凈臺(tái)上的紫外燈開(kāi)啟，殺菌消毒30 min;在配置藥物過(guò)程中嚴(yán)格按科學(xué)方法操作，按超凈臺(tái)的不同層流方向?qū)⒆⑸淦鞯尼橆^、針?biāo)ú课煌耆┞对跐崈艨諝獾摹按翱凇毕?，保持其無(wú)菌性;配制前和每批配制完成后，用75%酒精對(duì)超凈工作臺(tái)、存放藥物的塑料籃進(jìn)行清潔消毒，制定每日、周、月的清潔消毒工作制度以及定期風(fēng)速、浮游菌、塵埃粒子數(shù)監(jiān)測(cè)，初、中效濾器按時(shí)清洗，高效定期監(jiān)測(cè)，規(guī)定1～3年更換1次;環(huán)境溫度控制在18～22℃，相對(duì)濕度45% ～65%，不同潔凈區(qū)域的壓差保持在5 Pa左右，腫瘤、抗生素藥物配置間二更壓差高于配置間5 Pa(以防治有毒氣體外排);嚴(yán)格執(zhí)行清場(chǎng)制度，每月對(duì)配置區(qū)做1次院內(nèi)感染微生物監(jiān)測(cè)，包括空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因，采取措施。

4 體會(huì)

4.1 PIVAS提高了靜脈用藥的安全性

PIVAS合理、科學(xué)地配置靜脈藥物，提高了藥物的有效性和配置的正確性;在潔凈環(huán)境中配置輸液，大大減少了微粒污染、降低了獲得性感染的發(fā)生率[3]，提高了靜脈輸液的安全性。我院PIVAS運(yùn)行以來(lái)，未出現(xiàn)1例輸液反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤。

4.2 PIVAS適應(yīng)了現(xiàn)代環(huán)保要求

細(xì)胞毒藥物的配置由原來(lái)開(kāi)放環(huán)境轉(zhuǎn)入潔凈、相對(duì)負(fù)壓的環(huán)境下，穿防護(hù)衣，戴手套、口罩和護(hù)目鏡進(jìn)行配置，大大增強(qiáng)了職業(yè)防護(hù);由配置間排出的氣體經(jīng)過(guò)凈化裝置過(guò)濾后，不會(huì)污染大氣[4]，符合環(huán)保要求。

4.3 PIVAS可以減少藥品浪費(fèi)、降低成本

某些大規(guī)格的藥品通過(guò)集中沖配，可以降低成本，如對(duì)兒科藥物的拼用，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。此外，同種藥物可以共用注射器，節(jié)省了大量注射器[5]，從而降低成本。

4.4 PIVAS促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)發(fā)展

PIVAS使藥師對(duì)合理用藥的指導(dǎo)由“幕后”走到了“前臺(tái)”，如藥師對(duì)溶劑選擇、配伍禁忌、抗生素給藥間隔合理性、用藥劑量、加藥順序、需要特殊注意(如需避光)的藥物，都可以做合理指導(dǎo)，以及時(shí)糾正用藥失誤。

4.5 PIVAS把護(hù)士還給了患者

PIVAS運(yùn)行以后，護(hù)士可以騰出更多的時(shí)間進(jìn)行臨床整體護(hù)理，不會(huì)因取藥、排藥、溶藥等操作，多次往返于病房、藥房、治療室，護(hù)理質(zhì)量得以提高。藥品集中管理，配置完畢后統(tǒng)一下送，減少了人員和物品的交叉流動(dòng)，減少了院內(nèi)感染發(fā)生率。

5 存在的問(wèn)題及建議

運(yùn)行成本較高:不干膠標(biāo)簽紙、碳帶、包裝輸液成品用的塑料袋、封口膠帶、空調(diào)凈化機(jī)組、水、電等費(fèi)用都增加了每一袋輸液的成本，建議國(guó)家出臺(tái)相關(guān)的收費(fèi)政策，以利PIVAS的普及和發(fā)展。

流程多、周期長(zhǎng):不利于輸液即用即配和應(yīng)急性用藥方案的實(shí)施，具有一定的局限性[6]。

外購(gòu)軟件與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的兼容問(wèn)題:PIVAS要求醫(yī)囑必須成組開(kāi)、成組停，不允許單獨(dú)停一項(xiàng)子醫(yī)囑，否則收到的是修改前的信息。經(jīng)過(guò)與科室溝通和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)，現(xiàn)在科室基本都能遵照?qǐng)?zhí)行。但軟件建設(shè)是長(zhǎng)期的，有些問(wèn)題還有待于信息科進(jìn)一步改進(jìn)、完善，使整個(gè)流程更順暢。

[1]蔡衛(wèi)民.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:1.

[2]Hepler CD，Strand LM.Oportunitities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am JHosp Pharms，1990，47:533 － 543.

[3]周 璽.介紹一種輸液配置新方法[J].華南藥訊，2000，30(1):35－36.

[4]李 嬌，曹莎麗，周玉霞，等.淺談靜脈藥物配置中心的工作標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)勢(shì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(7):82－83.

[5]方 閱，壽佳慧，方 敏.建立靜脈藥物配置中心的必要性[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005，12(5):315 －316.

[6]張 慧，高躍進(jìn).靜脈藥物配置中心的優(yōu)勢(shì)和困難[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(10):74 －75.