路向紅

翼狀胬肉幾種術(shù)式的臨床觀察

路向紅

目的比較單純結(jié)膜移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療初發(fā)翼狀胬肉的臨床療效,尋求一種理想的手術(shù)方法。方法對(duì) 100例翼狀胬肉患者進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果

單純結(jié)膜移植 、羊膜移植、自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)率分別是 10.2%8.2%1.8%結(jié)論自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植是治療翼狀胬肉目前最好的方法。

翼狀胬肉 ;角膜緣干細(xì)胞;羊膜;移植術(shù)

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病,不僅引起眼部的刺激癥狀,外觀缺陷,而且不同程度的影響視力。到目前為止,翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。翼狀胬肉主要治療方法仍以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方法復(fù)發(fā)率為30%～50%,甚至高達(dá) 80%[1]。近年來為減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā),臨床上在翼狀胬肉單純切除的基礎(chǔ)上,聯(lián)合三種術(shù)式,分別為單純結(jié)膜移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。本文旨在比較三種術(shù)式療效,尋找防止復(fù)發(fā),安全、高效的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999～2007年臨床診斷為翼狀胬肉 150例患者,其中男 67例,女 83例。農(nóng)民 105例,其他職業(yè) 45例。年齡 35～72歲,平均 48.5歲。所有病例均進(jìn)行視力、屈光、裂隙燈、眼壓等眼科常規(guī)檢查。排除膠原血管病、自身免疫性疾病、妊娠、干眼癥、眼表急性炎癥及角膜緣部曾經(jīng)接受手術(shù)者。胬肉均為初發(fā)、鼻側(cè),頭部侵入角膜緣內(nèi) 2～6mm。全部病例都曾用藥物治療,有的用抗生素、皮質(zhì)激素點(diǎn)眼,有的結(jié)膜下注射抗生素,治療效果均不滿意。

1.2 羊膜的制取和保存 ①羊膜取自剖宮產(chǎn)孕婦的胎盤,產(chǎn)前孕婦進(jìn)行血清學(xué)檢查,排除人類免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒等;②產(chǎn)后立即取其胎盤,在無菌操作下,用生理鹽水沖洗干凈胎盤表面的血跡,用含抗生素的無菌生理鹽水浸泡 5～10min。將羊膜從絨毛摸分離出來,上皮面朝上平鋪于濾紙上,再將貼有羊膜的紙剪為 20mm×20mm的紙片,放在純甘油容器內(nèi)脫水 24h后,再放入另一含有純甘油的容器,膠布密封放入 4℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。使用時(shí)取出,用生理鹽水沖凈甘油,泡入 4000u/ml的慶大酶素生理鹽水中,復(fù)水 30min備用。

1.3 術(shù)式選擇 根據(jù)手術(shù)方法不同隨機(jī)分為三組。單純結(jié)膜移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。三組患者在年齡,性別,胬肉大小比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在表面麻醉加局部麻醉及手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。①單純結(jié)膜移植術(shù):按傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)式切除胬肉頭部、體部及 4mm體部暴露鞏膜,于上方球結(jié)膜根據(jù)鞏膜裸露區(qū)的大小作一帶蒂游離結(jié)膜瓣,轉(zhuǎn)位后與周圍結(jié)膜間斷縫合,近角鞏膜側(cè)保留 2mm鞏膜裸露區(qū);②羊膜移植術(shù):胬肉切除按傳統(tǒng)術(shù)式(同上),剪除適當(dāng)大小的羊膜組織片,上皮面朝上覆蓋于暴露鞏膜,對(duì)合好后用 10/0無創(chuàng)傷縫線縫合于植床上;③自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù):胬肉切除按傳統(tǒng)術(shù)式(同上),于自體同側(cè) 12點(diǎn)鐘方位距角膜緣 2.5mm處注射 2%利多卡因 0.1～0.2m l,取略大于植床的條帶狀帶球結(jié)膜瓣的自體角膜緣上皮組織,角膜緣包含1mm寬的透明角膜區(qū),不帶結(jié)膜下組織。將植片平鋪于植床上。上皮面朝上,植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位縫合,用 10/0無創(chuàng)傷縫線縫合于淺層鞏膜上,上下殘端結(jié)膜亦予縫合。取才處傷口無需處理。以上手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成。術(shù)后常規(guī)涂抗生素眼膏,單眼包扎,每日換藥,上皮修復(fù)后用抗生素及皮質(zhì)類固醇眼液滴眼,3～4次/d,2～3周拆線。

1.4 療效觀察 術(shù)后一周內(nèi)每日裂隙燈下檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合、植片生長,有無感染、角膜新生血管、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等。術(shù)后分別于 1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)診,療效判定:①痊愈:手術(shù)區(qū)光滑干凈,結(jié)膜平復(fù)無充血,角膜創(chuàng)面上皮覆蓋,無新生血管和胬肉增生;②復(fù)發(fā):球結(jié)膜充血、增生明顯,手術(shù)區(qū)有新生血管和胬肉增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS 10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者早期均有不同程度的結(jié)膜及植片充血、水腫和異物刺激感,4～5d后癥狀逐漸減輕;未見植片排斥反應(yīng)發(fā)生。移植的羊膜開始呈透明或半透明,輕度或中度水腫、增厚,6周左右羊膜溶解、吸收。角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間干細(xì)胞移植組為 3～6d,平均為(4.73±1.15)d;天羊膜移植組為5～10d平均為(6.38±1.35)d,結(jié)膜移植組為 6～11d平均為(7.25±1.25)d,角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=4.574,P＜0.05)。

術(shù)后隨訪 6個(gè)月至 2年。角膜緣干細(xì)胞移植組 56例,復(fù)發(fā) 1眼,復(fù)發(fā)率 1.8%;羊膜移植組 47例,復(fù)發(fā) 4眼,復(fù)發(fā)率 8.2%;結(jié)膜移植組 47例,復(fù)發(fā) 5眼,復(fù)發(fā)率 10.2%。復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

翼狀胬肉在東北地區(qū)的農(nóng)村因紫外線照射、干燥、風(fēng)沙刺激發(fā)病率更高。光、風(fēng)沙、塵埃、煙霧等易使干細(xì)胞受損或功能障礙,結(jié)膜轉(zhuǎn)向風(fēng)化作用消失,角膜緣上皮結(jié)膜化和新生血管形成,繼而纖維母細(xì)胞增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤而形成胬肉[2]。

翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)方法較多,有翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術(shù)、單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除加結(jié)膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除加羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等。近年來,隨著人們對(duì)角膜緣干細(xì)胞和羊膜認(rèn)識(shí)的深入,治療翼狀胬肉的方法也不斷改進(jìn)。角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣基底部,能分化、增殖上皮細(xì)胞,也能阻止結(jié)膜上皮細(xì)胞移行至角膜表面,對(duì)于保持角膜的透明性與正常生理功能有重要意義[3]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無血管、神經(jīng)和淋巴管的組織,羊膜組織中含有大量的膠原酶抑制劑,可以減輕炎癥反應(yīng),阻止變性結(jié)膜組織生長[4,5]。

我們發(fā)現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低于羊膜移植組和結(jié)膜移植組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是因?yàn)榻悄ぞ壐杉?xì)胞移植術(shù)能填補(bǔ)翼狀胬肉病變區(qū)缺損的干細(xì)胞,重建角膜緣的生理屏障,進(jìn)而阻止變性結(jié)膜組織向角膜創(chuàng)面的增生和移行。另外,角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)提供的干細(xì)胞,可以使翼狀胬肉切除術(shù)后角膜創(chuàng)面迅速上皮化,遏制纖維血管向角膜表面生長,從而降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率;羊膜移植術(shù)后角膜創(chuàng)面的修復(fù)是依靠周圍正常角膜上皮的移行生長,角膜創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)間較長,角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù),結(jié)膜及筋摸組織會(huì)再次長入角膜形成胬肉;結(jié)膜移植術(shù)只能起屏障作用,沒有補(bǔ)充角膜緣干細(xì)胞,缺乏角膜上皮修復(fù)作用的干細(xì)胞。

角膜緣上方和下方是含干細(xì)胞最豐富的地方[6]。在本研究中,移植片均取自角膜緣上方。手術(shù)的關(guān)鍵是在顯微鏡下徹底清除角膜上尤其是角膜緣兩側(cè)的胬肉組織;移植片大小要適宜,上皮面需向上,不能弄反;另外,術(shù)中充分止血,移植片不能有積血或積液,使移植片能緊密貼合在植床上。

我們研究表明角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉療效要優(yōu)于羊膜移植術(shù)和單純結(jié)膜移植術(shù)。和其他兩種術(shù)式相比,角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)率低、角膜創(chuàng)面修復(fù)快、并且取材方便,是治療翼狀胬肉的理想方法,值得臨床應(yīng)用。

[1] 孫傳電,孫立新,張凌,等.羊膜及角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(1):42-43.

[2] 閆就,寇興斌,曹詩紅.改良自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉初步觀察眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(6):704.

[3] LamDS,YoungAL,LeungAT,et al.Limbal stem cell allografting.from related livedonors for cornealsurface reconstruction.Ophthalmology,200,107(3):411-412.

[4] Meller D,Pires RT,Mack Rj,etal.Amnioticmembrane transplantation for acutechemical or thermal burns.Ophthalmology,200,107(5):980-980

[5] Ma DH,Wang SF,su WY,et al.Amnioticmembrane graft for the management of scleral melting and corneal perforation in recalcitrant infectious scleral and corneoscleral ulcers.Cornea,2002,21(3):275-283.

[6] 孟秀文,任敏子.自體角膜緣上皮移植術(shù)治療翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(3):348.

137000吉林省白城中心醫(yī)院眼科