李群英

在神經(jīng)外科危重病患者的急救護理中，及時解除患者的呼吸道梗阻，糾正低氧血癥，為?？浦委焺?chuàng)造有利條件，對降低病死率有重要作用。早期建立人工氣道可減少呼吸道無效腔，增加有效通氣量，便于痰液排出，是搶救神經(jīng)外科危重病的重要措施之一[1]。人工氣道的護理在整個治療過程中及其重要，需要我們認真總結(jié)和掌握，對我院神經(jīng)外科危重患者人工氣道的護理措施進行總結(jié)，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年3月神經(jīng)外科危重患者建立人工氣道患者98例，其中男50例，女48例;年齡21～79歲，平均68.6歲。其中硬膜下血腫26例，腦挫裂傷30例，硬膜外血腫24例，顱底骨折15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。

2 護理措施

2.1 氣管切開前護理 重型顱腦損傷患者病情極其危重，護士在氣管切開前要對其家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題和如何采取應(yīng)對措施，以取得患者家屬的信任和配合，并消除患者家屬的恐懼心理。同時密切觀察患者的神志、瞳孔，并監(jiān)測生命體征，備好搶救器材和用具。協(xié)助醫(yī)生幫助患者擺好體位。

2.2 全面監(jiān)護 對氣管切開患者特別是昏迷患者，首先要實施心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及瞳孔的變化，保持出入水量的平衡。并勤于觀察患者面色、體位、各管道是否通暢、有無并發(fā)癥的發(fā)生如:觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、心包氣腫、氣管黏膜切口的出血、有無切口感染等。

2.3 濕化吸痰 將配置好的濕化液(生理鹽水250 ml加α-糜蛋白酶8000U)以5滴/min的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，有條件者可以15滴/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)泵入，及時更換化痰液，保證每日至少由氣管內(nèi)滴入250～300 ml，以防痰痂形成，堵塞氣道[2]。濕化液吸入人工氣道的溫度應(yīng)保持在32～37℃，吸入氣體＜20℃可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還會引起應(yīng)激性反應(yīng)而誘發(fā)哮喘。吸入氣體的溫度＞40℃可造成支氣管黏膜纖毛運動減弱或消失，且可能灼傷局部黏膜，吸入氣體的相對濕度也應(yīng)控制在95～100%。每日加強翻身、拍背、排痰，咳嗽反射較強者，盡量鼓勵患者自行咳痰，如有吸痰的需要，可在吸痰前快速滴入濕化液2～3 ml，吸痰后再滴入2～3 ml，然后以5滴/min左右的速度勻速滴入。

2.4 操作前后必須洗手 有研究指出醫(yī)務(wù)人員的手是散播微生物重要傳播媒介，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手傳播細菌而造成醫(yī)院感染約占30% 。在吸痰過程中往往發(fā)生飛沫散播、噴濺，因此，護士在操作時必須戴口罩、帽子、防護眼鏡、穿圍裙和戴手套，同時，每次操作后必須洗手，因為，戴手套不能代替洗手

2.5 吸痰的方法 選擇不超過內(nèi)套管內(nèi)徑1/2帶側(cè)孔的硅膠管，將吸痰管末端反折，待吸痰管插入一定的深度后，再放開反折處，緩慢轉(zhuǎn)動吸引，時間不超過15 s，兩次抽吸間隔3～5 m in，;下呼吸道吸痰法:將吸引管緩緩插入內(nèi)套管，由淺入深，插入氣管時不作吸引，待吸引管達到一定深度向上提取時，方可緩緩轉(zhuǎn)動吸引，遇有粘液或分泌物處宜稍停留，防止將痰液推下[3]。若痰多一次不能吸凈者，應(yīng)先給予吸氧后再行抽吸，若使用呼吸機者應(yīng)連接呼吸機，待血氧飽和度回升后再行吸痰。

2.6 吸痰時觀察 密切觀察患者的神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律。監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律和血壓的變化，觀察血氧飽和度，定時監(jiān)測血氣分析并做好記錄，以便了解效果。吸痰時觀察痰液的量、味、顏色，如有異常及時送檢。

2.7 氣管切口的護理 氣管外套管柄盤下的敷料通常是用中間剪開1/2長的無菌紗布塊墊，每日更換2次，痰多時隨時更換，其缺點是剪口處的紗布線頭易堆在套管柄盤下或掉入氣道內(nèi)，引起嗆咳或造成感染。用一次性無紡布氣管紗布墊可避免以上缺點，且滯留的痰液容易被清除。用無菌鑷子夾取5 cm×5 cm的雙層無菌干紗布覆蓋在氣管套管外口，用兩條膠布與頸部的正常皮膚或外套管的系帶粘貼在一起，然后再將紗布噴濕，這樣可防止患者因用力呼氣和劇烈咳嗽而致紗布脫掉，且預(yù)防了感染[4]。

2.8 脫管 脫管分為完全脫管及不完全脫管，多由于氣管套管系帶太松或太細斷裂或細帶打結(jié)處松脫，患者劇烈咳嗽，氣管套管完全或大部分脫出于頸部，或外套管已部分露出皮膚或方向、位置改變。術(shù)后早期氣管瘺尚未形成，套管脫出后傷口閉合，喉部黏膜水腫明顯，患者可出現(xiàn)明顯的吸氣性呼吸困難并常伴煩躁不安、面色紫紅或發(fā)紺、出汗[5]。此時需醫(yī)生迅速重新打開傷口，撐開氣管切口放好氣管套管。

2.9 口腔護理 每日用3%雙氧水或銀花液進行口腔護理2～3次，而每次進行口腔護理前行吸引口腔、鼻腔分泌物，并且在氣囊充氣的情況下進行。

2.10 預(yù)防感染方面 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒2次，每次1 h，每日地板用消毒藥液拖2次。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，正確吸痰，每日更換氣管切開口敷料2次。無菌盤內(nèi)物品每日消毒更換1次。按醫(yī)囑行痰培養(yǎng)+藥敏試驗，連續(xù)3 d，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗菌藥物。如置管時間長的患者，一般1個月更換氣管套管1次。

3 討論

人工氣道是保證氣道開放，防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，針對性地對氣道的加溫、加濕，清除氣道分泌物，嚴格無菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機會，在保障呼吸道通暢。

[1]童孜蓉.重型顱腦損傷患者的呼吸道護理.江蘇醫(yī)藥，2006，32(3):296.

[2]張炳麗，王瑞云.氣管切開患者氣道排痰的護理.齊魯護理雜志，2006，12(3):570-571.

[3]李嫦珍.重型顱腦損傷病人建立人工氣道的護理.護士進修雜志，2006，21(5):451-452.

[4]繆經(jīng)平，茹衛(wèi)芳.重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與護理.中華護理雜志，2003，38(6):435.

[5]張瞿路，呂健，戴芳德.顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護理.中華護理雜志，2000，35(3):164-165.