景素姣

在院前急救工作中，通氣障礙、氧合不足是很多急重癥的并發(fā)癥，而及時有效的氣道管理能顯著提高搶救成功率、降低病死率及致殘率、明顯改善預后［1］。院前心肺腦復蘇(CPCR)急救中非常重要且有效的搶救技術是院前搶救性氣管插管術，也是整個過程中的關鍵措施，是保證成功搶救心搏驟停的重要方面。我院急診科自2009年5月至2010年5月?lián)尵?0例急危重癥患者行院前氣管插管，取得了較好的效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，其中男56例，女24例。年齡12～96歲，平均43歲。使用氣管插管的原因為:心肺復蘇5O例，呼吸道疾患11例，重型腦外傷9例，急性嚴重中毒10例。

1.2 緊急氣管插管的指征［2］①患者突然停止自主呼吸;②需機械通氣去滿足機體的通氣和氧供的患者;③隨時有可能誤吸上呼吸道分泌物、胃內容物反流或出血的患者;④正常通氣被存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等癥狀所影響的患者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.3 氣管插管方法 采用經口腔明視法插管。

1.4 護理方法

1.4.1 氣管插管技術前置建立 CPCR中最重要的環(huán)節(jié)是在3 min內建立通暢呼吸道和有效的呼吸。大腦造成不可逆的損傷會在停止氧供超過5 min后，搶救急危重患者或呼吸心跳驟停者成敗的關鍵是氣管插管。研究表明，開始基礎生命支持在心臟停搏后4 min內，后續(xù)生命支持在8 min內開始，患者的生存率達43%;而后續(xù)生命支持在8～16 min開始者，生存率僅為10%［3］。所以目前急救氣管插管在3 min內建立對急危重癥患者意義重大，也是急診最行之有效的方法，目的是使患者有通暢的氣道和有效的呼吸。大量臨床急救證實，急救中極為重要對工作就是盡快進行氣管插管、通暢氣道、恢復通氣。這樣對連接呼吸機給予機械通氣是非常有利的，同時對吸氧、吸痰也是更加的有利。氣管內置管后對通氣效果比人工通氣較口對口人工呼吸或面罩加壓氣囊人工通氣更為安全有效［4］。

1.4.2 氣管插管后護理 由于氣管插管后呼吸道會分泌痰液，痰液又會阻塞呼吸道，所以保持呼吸道通暢的主要措施是吸痰。缺氧或低氧血癥等并發(fā)癥會在操作不當時導致，肺不張、氣道痙攣、心律失常、血壓變化、顱內壓升高和氣道損傷等并發(fā)癥也會在吸引時間過長壓力過高或吸管太粗時導致。因此吸痰的技巧及吸痰的時機需要護理人員掌握，在無菌對環(huán)境下，吸痰操作時應輕、柔、準、快，在5～8s時使呼吸機與氣管導管分離，給予患者純氧2 min然后吸痰，吸痰后再給予2 min以提高患者氧儲備，這樣缺氧的情況會在吸痰時有效避免。吸痰以一次為原則且不許反復抽吸，把氣道黏膜的損傷減到最小，動作還要輕柔，采用多孔小號導管作為吸痰管，導管內徑小于氣管的1/2，以保證吸痰時的有效通氣，減少低氧血癥［5］。

1.4.3 呼吸機通氣的觀察 隨著患者使用呼吸機的時間的增加會產生自主呼吸，有無自主呼吸需要護理人員隨時注意觀察，雙肺呼吸音更需注意監(jiān)聽，還要仔細檢查通氣效果。患者恢復自主呼吸后，自主呼吸要與呼吸機同步，護理人員需密切注意，必要時夾管觀察。氣管內給藥時，為使藥物流入遠端氣道，護理人員應在氣管內注入藥物后立即用復蘇囊加壓通氣數(shù)次。

1.4.4 保證專用設備箱物品齊全、完好 急診氣管插管箱應功能良好，擺放有序，位置醒目，而且箱內物品應完備，比如各種不同型號氣管插管管，吸痰器、應急燈等，以便快速搶救患者時方便易取。

2 結果

本組明視插管1次成功68例，插管時間均＜2 min;第2次插管成功10例，插管時間在＜5 min;第3次插管成功2例，均在5 min以上。插管時清除咽喉部分泌物及痰液，插管成功后接呼吸機輔助呼吸，同時配合其他搶救措施。搶救成功68例，成功率85%，成功轉送患者70例。

3 討論

呼吸道管理中應用最廣泛、最有效最快捷的手段之一既是氣管插管術。急危重癥患者建立人工氣道的條件是自主呼吸不能維持全身供氧需要，而且短期內恢復無望，吸氧、吸痰等呼吸道管理非常有利的是早期進行氣管插管，這樣對連接呼吸機行機械通氣也是十分有利的，呼吸功能可以有效地改善，組織和臟器缺氧狀況也會大大緩解。

有些嚴重缺氧的呼衰患者例如心跳呼吸已經停止，下列措施不可能糾正缺氧狀態(tài):單純依靠鼻導管吸氧、面罩吸氧或口對口人工呼吸，必須進行氣管插管［6］。顱腦患者在院前急救中占很大比例，煩躁、意識障礙一般是嚴重的腦出血、顱腦外傷的早期癥狀，同時頻繁惡心、嘔吐，造成誤吸而窒息缺氧還會隨著病情的發(fā)展而出現(xiàn)，使腦細胞的損害進一步加重。因此首先保證呼吸道通暢是這類病早期搶救必須對工作，盡早氣管插管［7］。另外由于院前急救時沒有院內手術室的條件再加上準備倉促，氣管插管難度也比在手術室大很多，故在臨床急救插管中，護理人員必須按適合于臨床急救的特點和要求的操作程序進行操作，而不能照搬手術室中的插管程序進行搶救插管［8］。

在實際的急診工作中，急診護士對氣管插管技術的熟練掌握程度直接關系到呼吸驟停等危重癥患者的預后。在院前搶救時，現(xiàn)場常常只有一個醫(yī)生和一個護士，給氧、開通靜脈通道、心電監(jiān)護、胸外心臟按壓等搶救操作需要同時完成。因此，急診護士必須隨時備好功能良好的氣管插管物品，并熟練掌握氣管插管技術，這樣在氣管插管過程中才能有效提高插管成功率，為挽救急危重癥患者的生命爭取寶貴的時間。

［1］姚允泰，龔志毅.急診氣管插管的若干問題.中國急救醫(yī)學，2005，25(8):585-587.

［2］王炳南.緊急氣管插管在急救中的應用.中國實用醫(yī)藥，2009，4(5):57-59.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:7.

［4］花海明.普及院前搶救性氣管插管技術的體會.中國危重病急救醫(yī)學，2004，11(16):684-685.

［5］葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版利，2004:1.

［6］袁振寧，黃英華.緊急氣管插管248例臨床體會.臨床急診雜志，2007，8(5):302-303.

［7］李晚泉，李中芳.經口緊急氣管插管術在急救中的應用體會.嶺南急診醫(yī)學雜志，2007，12(1):56-57.

［8］潘華明，吳文靈，賴濟環(huán).急救性氣管插管術的技術特點及其在臨床中的應用.海南醫(yī)學院報，2006，12(1):52-54.