趙曉雯

神經(jīng)源性肺水腫是繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而引起的急性肺水腫，而無原發(fā)性心、肺、腎等疾病。其特點是起病急、發(fā)展快、早期出現(xiàn)呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰，兩肺濕啰音及血壓升高。病程進展迅速，治療困難，病死率高。我院神經(jīng)內(nèi)科自2006年10月至2011年5月共收治急重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者19例，并對其進行積極的救治，現(xiàn)將其臨床急救及護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例，女6例，年齡43～67歲，平均年齡55歲。其中腦出血10例，大面積腦梗死4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，全部病例均經(jīng)CT和MRI確診。

1.2 診斷依據(jù) ①已確診為急性腦卒中。②無原發(fā)性心、肺、腎疾病。③突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)三凹征及咳粉紅色泡沫樣痰，咳嗽，發(fā)紺。④血壓多升高。⑤雙肺廣泛性濕啰音或哮鳴音。⑥胸部X線片示肺紋理增多、增粗、模糊，典型蝴蝶狀和肺內(nèi)斑片狀陰影。⑦血氣分析存在不同程度PO2降低，PCO2升高。⑧排除過量、過速輸液導(dǎo)致左心衰。19例均急性起病，原發(fā)病表現(xiàn)為顱高壓、肢體癱瘓、腦膜刺激征等，有不同程度的意識障礙。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難，呼吸頻率大于35次/min，可伴有三凹癥，均有紫紺，以顏面、口唇及甲床紫紺者多見。早期出現(xiàn)血壓升高多數(shù)高于180/120 mm Hg，晚期則血壓降低;咳白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞其大量水泡音或哮鳴音，血氣分析結(jié)果:PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞ 45 mm Hg。

2 急救護理措施

2.1 體位 立即抬高床頭30°，頭頸部不要扭曲，使腦靜脈回流通暢和促進腦脊液循環(huán)，同時可增加功能殘氣量，改善氧合作用，緩慢翻身，翻身時及翻身后，患都的頸部處于中線中立位，以維持靜脈回流，進而降低顱內(nèi)壓［1］，但禁忌屈胯超過90°，因其可增加胸腹腔內(nèi)壓力，阻礙靜脈回流。

2.2 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻內(nèi)分泌物及嘔吐物，盡早氣管切開，及時吸痰，吸痰時動作要輕柔，減少對呼吸道黏膜的損傷，一次吸痰時間不超過15 s，痰多時不宜一次吸凈，應(yīng)吸氧與吸痰交替進行，間隔時間3～5 min以上，生理鹽水50 ml加沐舒坦30 mg霧化吸入2次/d，以稀釋痰液做好氣管切開的護理。

2.3 吸氧 立即高流量面罩吸氧，加30～50%酒精濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。使痰液易于咳出，有利于氣體進入肺泡內(nèi)進行交換。上述處理后如PaO2仍小于60 mm Hg，使用呼吸機呼吸末正壓通氣模式給氧。治療過程中監(jiān)測血氣，避免長時間高濃度給氧引起氧中毒，加重肺水腫。因肺水腫的低氧血癥和高碳酸血癥使腦血管擴張，加重顱內(nèi)高壓，形成肺水腫→腦水腫→肺水腫的惡性循環(huán)［2］。

2.4 降低顱內(nèi)壓及病因治療 立即建立靜脈通路，20%甘露醇250mml，每6 h一次，呋塞米20 mg與甘露醇交替應(yīng)用，使顱內(nèi)壓迅速下降，地塞米松10 mg/d～15 mg/d靜脈輸注以降低毛細血管的通透性，輔助治療腦水腫和肺水腫;心動過速者靜脈注射西地蘭0.2 mg～0.4 mg，增強心肌收縮力;酚妥拉明10 mg靜脈滴注以擴張血管，改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)負(fù)荷;積極預(yù)防和治療并發(fā)癥:包括肺部感染、中樞性高熱、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)失衡等，嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。

2.5 嚴(yán)密觀察病情變化 全體患者均收住NCU病房，立即予以心電，血壓、血氧飽和度監(jiān)護，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、生理及病理反射等變化，嚴(yán)格記錄24 h出入量。及時抽血氣分析，觀察體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂情況，根據(jù)檢驗結(jié)果，及時糾正。若患者出現(xiàn)突發(fā)的不明原因的咳嗽，呼吸急促，心率增快，血壓升高，雙肺干濕性啰音，立即通知醫(yī)生并積極配合做好搶救工作。

2.6 飲食護理 采用早期管飼高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)食物。同時控制進水量及食鹽量。并做好鼻飼管道的護理。加強營養(yǎng)支持，提高機體的免疫力。

2.7 加強基礎(chǔ)護理 保持床單位整潔干燥平整無渣屑，同時做好口腔、會陰部護理，2次/d。協(xié)助患者定時翻身、拍背(每1～2 h1次)，拍背順序由下向上，由外向內(nèi)，按摩受壓部位的皮膚，促進局部血液循環(huán)，防止并發(fā)癥。促使患者早日康復(fù)出院。

3 結(jié)果

19例中，6例肺水腫癥狀經(jīng)治療在1～4 h內(nèi)消退，13例死亡，其中8例直接死于肺水腫，5例死于腦疝或中樞性呼吸衰竭。

4 討論

急性腦血管病3～5%可并發(fā)肺水腫［3］。其發(fā)病機理可能有①顱內(nèi)壓增高，致下丘腦功能紊亂;引起交感腎上腺素能神經(jīng)興奮;兒茶酚胺大量釋放，使外周血管痙攣，導(dǎo)致周圍血液轉(zhuǎn)移至肺，肺血容量劇增，肺毛細血管內(nèi)通透性升高而誘發(fā)肺水腫。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，導(dǎo)致體內(nèi)肺毛細血管液體靜壓增高，動-靜脈分流，加重左心負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左心衰加重肺部瘀血，③顱內(nèi)高壓引起頻繁嘔吐，患者在昏迷狀態(tài)，誤吸酸性胃液，可使肺組織發(fā)生損傷，從而導(dǎo)致肺水腫的形成［4］。有文獻報導(dǎo)死亡率可達 52.6% ～ 86.7%［5］，本組病死率68.4%。神經(jīng)源性肺水腫常在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后數(shù)分鐘發(fā)生，慢者可在數(shù)小時或數(shù)十小時發(fā)生，最長5～7 d發(fā)生。肺水腫的嚴(yán)重程度與原發(fā)病的輕重密切相關(guān)。臨床上多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，缺乏有關(guān)呼吸困難的病史，而部分患者肺水腫程度不重，無泡沫血性痰表現(xiàn)。一旦發(fā)生搶救成功率很低，需要護理人員加強責(zé)任心，熟練掌握重癥腦血管疾病的相關(guān)知識。根據(jù)病情，隨時準(zhǔn)備好搶救所需要的器械及藥品，隨時掌握各種儀器的性能及技術(shù)參數(shù)，以備急用。對神經(jīng)源性肺水腫做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以提高搶救成功率。

總之，神經(jīng)源性肺水腫作為重癥腦血管病的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，搶救困難。臨床上一旦發(fā)生，應(yīng)立即脫水降顱壓，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，積極治療原發(fā)病，同時加強各種監(jiān)護以及各科室合作，采取有效治療措施，降低病死率，提高搶救成功率。

［1］褚永麗，史浩燕.顱腦損傷致神經(jīng)源性肺水腫的護理.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18(6):7.

［2］耿學(xué)芝，耿曉玲.重型顱腦損傷并發(fā)肺水腫的呼吸道護理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12(2):260-261.

［3］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(6):355-357.

［4］趙彩芳，朱建芳，陳毓敏.急性腦卒中后并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫搶救護理體會.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(7):964-965.

［5］邱建東，游恒星，陳氧.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫治療體會.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(7):916.