汪東

脛骨平臺骨折屬是外科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量創(chuàng)傷，可致平臺塌陷、劈裂和分離，往往合并半月板及韌帶的損失，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量［1］。目前國內(nèi)外學(xué)者推崇的治療方法為采用切開復(fù)位、植骨、內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整及良好的下肢力線，獲取骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本文就我科2006年8月至2010年8月收治58例脛骨平臺骨折患者的治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男34例、女24例;年齡18～69歲;左膝39例、右膝19例，按schazker分型:I型2例、Ⅱ型16例、Ⅲ型23例、Ⅳ型10例、V型5倒、Ⅵ型2例，其中交通事故34例、高處墜落傷20例、重物砸傷4例，其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例、半月板損傷12例、前交叉韌帶損傷5例、后交叉韌帶損傷2例。入院時間傷后半小時至5 d，平均3 d。

1.2 手術(shù)方法 在腰麻、連硬麻或全麻下患肢大腿根部置充氣型止血帶。I型骨折經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，在c臂機(jī)透視下復(fù)位，骨膜外插入鋼板固定;Ⅱ、Ⅲ型均采用前外側(cè)切口，在脛骨外側(cè)置鋼板固定;IV型采用前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)側(cè)置鋼板固定;V、Ⅵ型前正中切口，外側(cè)置高爾夫或鎖定板內(nèi)側(cè)加重建板固定。術(shù)中對脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷者將其撐起復(fù)位，植入自體髂骨或異體骨。內(nèi)髁板螺釘一定要穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，外髁板螺釘同樣也要穿透對側(cè)皮質(zhì)，以加強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)中常規(guī)探查內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶，對合并半月板損傷的患者，予以修整，側(cè)副韌帶損傷者加強(qiáng)修補(bǔ)，而對交叉韌帶斷裂者可在骨折愈合后行重建手術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置引流，術(shù)后48 h拔除，石膏外固定早期行股四頭肌等長收肌鍛煉，后期可行非負(fù)重鍛煉及CPM機(jī)功能鍛煉，術(shù)后3月可負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 療效評價 參照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評定方法進(jìn)行效果評價。

2 結(jié)果

58例患者平均隨訪1年8個月，膝關(guān)節(jié)按hohl評分評定，優(yōu)34例、良19例、可4例、差1例，優(yōu)良率91.4% 。其中1例為Ⅵ骨折伴開放性損傷，術(shù)后功能鍛煉不及時造成膝關(guān)節(jié)僵硬，另1例是復(fù)位后關(guān)節(jié)面再塌陷，分析原因考慮為植骨量不足或負(fù)重過早有關(guān)。因側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷再次手術(shù)者，無骨不連、再骨折等，1例因韌帶重建術(shù)后過度訓(xùn)練并發(fā)骨化性肌炎。

3 討論

3.1 脛骨平臺解剖特點(diǎn)及手術(shù)特點(diǎn) 脛骨平臺是指膝關(guān)節(jié)與股骨下端接觸的面。是膝關(guān)節(jié)負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)，兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)副韌帶固定，平臺中央附著有交叉韌帶。脛骨平臺發(fā)生骨折多由高能量損傷引起，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到暴力打擊或沖擊時可引起外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺的骨折，且多合并韌帶和半月板損傷［2］。早期手術(shù)治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。所以對不同類型的骨折早期應(yīng)針對性手術(shù)。脛骨平臺骨折術(shù)前分型對其治療甚是關(guān)鍵。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的壓縮與移位會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前評估骨折處塌陷的面積、嚴(yán)重程度以及移位的情況并進(jìn)行分型，能夠幫助選擇手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案。所有術(shù)式均要保留骨膜的完整性，探查并保護(hù)半月板和韌帶，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)充分探查骨折部位以及半月板、關(guān)節(jié)面和韌帶的損傷情況，根據(jù)術(shù)中具體情況分別處理，對交叉韌帶損傷者可在術(shù)后行重建術(shù)。解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定和合適的植骨是骨折術(shù)后完整愈合的保證。關(guān)節(jié)面平整、堅強(qiáng)的內(nèi)固定有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。準(zhǔn)確恢復(fù)脛骨平臺高度與寬度，最大程度達(dá)到解剖復(fù)位，以因防止復(fù)位不全造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。

3.2 術(shù)后功能鍛煉和負(fù)重練習(xí) 脛骨平臺骨折常合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。為了防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，如果患者情況允許，應(yīng)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后長腿石膏固定的時間應(yīng)根據(jù)骨折的類型以及手術(shù)方式來決定。術(shù)后不宜過早負(fù)重，負(fù)重過早可能導(dǎo)致復(fù)位的關(guān)節(jié)面再次發(fā)生塌陷。但固定時間太長又會影響關(guān)節(jié)功能，引起肌肉的廢用性萎縮，所以患者主動和被動活動及訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后3月左右。本組患者治療效果滿意，對受損膝關(guān)節(jié)的功能改善較為明顯，同時提高了患者的生活質(zhì)量及減輕了家庭、社會的負(fù)擔(dān)。

［1］陳智華，林俊平，林深鎮(zhèn).脛骨平臺骨折57例手術(shù)治療及療效探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48:111-112.

［2］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20:219-221.