陳軍 張琳琳 王清

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，起病急、發(fā)病快，如不及時(shí)作出診斷、及時(shí)處理，將危及生命。傳統(tǒng)的治療以手術(shù)為主要手段，創(chuàng)傷較大。介入性超聲是近幾年發(fā)展成熟起來的一門新技術(shù)，現(xiàn)正逐步廣泛地應(yīng)用于臨床，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下對(duì)未破裂宮外孕行穿刺殺胚術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月，在我院婦產(chǎn)科門診經(jīng)β-HCG及陰道超聲確診為輸卵管妊娠而未破裂者19例，平均年齡28歲。初次妊娠1例，未育有流產(chǎn)史5例，剖宮產(chǎn)史7例，正常產(chǎn)4例，二次宮外孕2例。停經(jīng)時(shí)間，平均44 d。11例出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，腹痛不明顯。超聲檢查:所有病例宮腔內(nèi)均未探及妊娠囊結(jié)構(gòu)。在附件區(qū)可見混合性包塊，平均35 mm，包塊內(nèi)均探及囊狀結(jié)構(gòu)。直徑約15～45 mm，平均24 mm，8例囊內(nèi)可見卵黃囊。3例有胎心搏動(dòng)。6例子宮直腸窩探及液性暗區(qū)，深度小于20 mm，余液性暗區(qū)均小于10 mm。

1.2 儀器與器材 美國(guó)Philips HDI 4000彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～10MHz，用于術(shù)前診斷、介入治療和療效隨訪，21G穿刺針。10 ml滅菌注射器及甲氨蝶呤20 mg等。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、捕巾，將帶穿刺架的陰道超聲探頭置入陰道，盡可能將探頭靠近包塊，啟動(dòng)穿刺引導(dǎo)線，設(shè)置好穿刺路線，將穿刺針由穿刺孔進(jìn)入，對(duì)準(zhǔn)異位胚囊穿刺，針尖進(jìn)入胚囊后拔出針芯，回抽液體，待胚囊形態(tài)皺縮后，停止回抽，再緩慢推注用生理鹽水稀釋的甲氨蝶呤20 mg(約2～5 ml)于胚囊內(nèi)，停留觀察2～3 min取針?；颊咝菹?0 min后無異常，方可回病房觀察。術(shù)后臥床休息3～5 d，觀察血壓、脈搏、陰道流血等情況，適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。

1.4 隨訪 若有腹痛、陰道流血增多等異常情況，即時(shí)就診。每隔7 d檢測(cè)血hCG 1次，直到降至正常。1個(gè)月內(nèi)每周1次超聲檢查，以后每月1次，觀察胚囊和包塊的變化。

2 結(jié)果

本組19例宮外孕包塊穿刺均一次成功，每例只治療一次。其中17例注射藥物治療后1周復(fù)查血HCG定量較入院時(shí)明顯下降，多數(shù)病例均可下降50%以上。臨床根據(jù)血HCG濃度下降到500U/L以下可以考慮出院觀察。出院后每周復(fù)查HCG，一般4周后恢復(fù)到正常(＜3.1U/L)。每月復(fù)查B超，見宮外孕包塊逐漸縮小，經(jīng)隨訪觀察本組部分病例，在3～4個(gè)月內(nèi)盆腔宮外孕包塊吸收消失。2例包塊在直徑在40 mm，以上的，注藥后一周左右包塊增大，hCG上升大于10 000 IU/L，子宮直腸窩液性暗區(qū)深度增加，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3 討論

異位妊娠是婦科急腹癥之一，宮外孕尚未破裂時(shí)常無明顯癥狀，一旦發(fā)生破裂，病情危急，可引起大量?jī)?nèi)出血休克，需緊急手術(shù)治療。陰道超聲對(duì)于異位妊娠的早期診斷，及介入治療都是必不可少的，彩色多普勒超聲可以顯示異位妊娠胚囊的周圍和附件區(qū)腫塊內(nèi)的滋養(yǎng)層周圍的血流動(dòng)脈頻譜，對(duì)確定診斷有較大的幫助[1]。對(duì)于一些發(fā)現(xiàn)早、未破裂的宮外孕包塊，又無腹腔大量出血的患者，可采用超聲引導(dǎo)穿刺抽出胚囊內(nèi)液體，使包塊縮小，再注入氨甲蝶呤殺死胚胎達(dá)到治療目的，從而避免剖腹手術(shù)治療。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制雙氫葉酸還原酶，因而是抑制快速增長(zhǎng)的細(xì)胞(如滋養(yǎng)細(xì)胞)的理想藥物[2]。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對(duì)甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。應(yīng)用介入性超聲引導(dǎo)穿刺注射藥物治療，能使藥物直接注射到宮外孕包塊中，藥物高濃度集中于包塊，直接起到治療作用。我院采用陰道超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸后，減小了孕囊內(nèi)的壓力，避免了因囊內(nèi)壓力過大導(dǎo)致孕囊破裂，再注射小劑量甲氨蝶呤，治療成功率高達(dá)89.5%。該法簡(jiǎn)便易行、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、毒副反應(yīng)小，殺胚效果可靠，整個(gè)操作過程均在實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行，可避免誤傷血管等重要組織器官，且可隨時(shí)應(yīng)用超聲儀器進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察妊娠囊的大小形態(tài)變化，胚芽死亡及心管搏動(dòng)消失的大概時(shí)間，利于療效的觀察及掌握病情的變化，可供臨床借鑒?？傊瑢?duì)未破裂宮外孕在超聲引導(dǎo)下介入治療是一種理想的治療方法，使患者免除了外科手術(shù)治療所造成的痛苦，并保留了患者的輸卵管，更適宜于未育患者。

[1]潘農(nóng)，顧江紅，王聯(lián)歡.未破裂性輸卵管妊娠超聲引導(dǎo)下注射氨甲蝶呤治療的價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11(4):208-209.

[2]周瑞芳，王樹松.超聲介入治療未破裂型異位妊娠17例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，10:826-827.