李超 袁正江 張新營(yíng) 陳永彩 盧宏 趙愛娟

手部創(chuàng)傷發(fā)生率很高直接影響手部功能，由于手部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，功能多樣，對(duì)復(fù)雜性手外傷所致的組織缺損修復(fù)要求很高，以往對(duì)多手指撕脫傷多采用腹部袋狀皮瓣包埋，后期分指整形，治療過程較長(zhǎng)，外形及功能恢復(fù)差。我們自2000年以來(lái)應(yīng)用帶血管蒂下腹部多葉皮瓣來(lái)修復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男19例女6例，年齡16～38歲;左手16例，右手9例;致傷原因:機(jī)器碾軋撕脫傷21例，車禍傷4例;損傷部位:單純2～5手指近節(jié)以遠(yuǎn)皮膚撕脫傷18例，合并手指骨折脫位伸屈肌腱損傷4例，另有3例合并單個(gè)手指斷離，傷口污染嚴(yán)重，本組病例均給予急診手術(shù)一期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手部受區(qū)準(zhǔn)備 手部徹底清創(chuàng)，取出無(wú)生機(jī)組織，分別用3%的雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏沖洗，浸泡，合并骨折、神經(jīng)肌腱損傷時(shí)力爭(zhēng)一期修復(fù)，用克氏針縱向穿入固定手指于伸直位，防止屈曲移位，有單個(gè)手指斷離時(shí)給予斷指再植手術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)各手指缺損范圍設(shè)計(jì)出髂腹股溝皮瓣總面積，一般選用同側(cè)為宜。用墨藍(lán)標(biāo)記出切口線，以股動(dòng)脈在腹股溝韌帶下的搏動(dòng)點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，分別向臍部及髂前上棘外后側(cè)連線，兩線相交呈“V”型，以兩線為軸，設(shè)計(jì)成為共蒂雙軸型皮瓣，皮瓣范圍外緣可達(dá)腋中線，上緣近臍部，內(nèi)緣達(dá)腹中線，皮瓣總蒂寬5～7 cm，皮瓣長(zhǎng)12～16 cm，遠(yuǎn)端寬15～17 cm，皮瓣遠(yuǎn)端根據(jù)傷指周徑和皮膚缺損長(zhǎng)度形成分葉瓣，一般長(zhǎng)8 cm，寬5 cm左右。

1.2.3 操作 切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚至深筋膜，從皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部分離，暴露蒂部旋髂前血管淺支及腹壁淺血管，保留血管蒂部周圍組織，最后形成一個(gè)長(zhǎng)約5 cm左右總皮管，兩血管蒂的雙葉皮瓣。再根據(jù)傷指的多少在雙葉基礎(chǔ)上再進(jìn)行分葉，分葉瓣遠(yuǎn)端修薄成真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮瓣，保留1～3 mm厚脂肪層，各分葉瓣分別縫成管狀，于相應(yīng)傷指近側(cè)皮緣縫合，皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后將患指貼胸位固定，注意避免皮管旋轉(zhuǎn)或牽拉，給予抗感染及擴(kuò)血管藥物治療，觀察皮瓣血液循環(huán)，若出現(xiàn)血管危象應(yīng)及時(shí)正確處理，2兩周后開始行皮管訓(xùn)練，3周后皮瓣斷蒂，進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組25例皮瓣全部成活，創(chuàng)面均一期愈合，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，手指外形基本正常，皮瓣厚薄適中，無(wú)瘢痕攣縮，掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)接近正常，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)差，傷指能與拇指對(duì)掌，觸覺均已恢復(fù)，痛溫覺恢復(fù)差。

3 討論

多手指套狀撕脫傷的處理一直是手外科治療的難題之一，以往方法多采用腹部皮瓣包埋，后期行多次手術(shù)分指，外形及功能恢復(fù)差，本組采用下腹部多葉皮瓣修復(fù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣血運(yùn)安全可靠，術(shù)后治療及護(hù)理相對(duì)容易，且皮瓣質(zhì)地可，供區(qū)隱蔽，切取后無(wú)功能障礙。我們認(rèn)為本皮瓣為分葉皮瓣，供血?jiǎng)用}為旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈，故設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)按選髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的走形來(lái)設(shè)計(jì)，切取皮瓣后，前端分開成2葉，分葉以旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈為軸心血管。如為三指損傷，應(yīng)將其中一葉皮瓣設(shè)計(jì)大一些，再剪開分成兩葉，剪開時(shí)應(yīng)按長(zhǎng)寬比1.5:1的比例剪開，不能大于這一比例，否則容易引起皮瓣壞死，這樣不能達(dá)到完全分指，于斷蒂時(shí)再將殘余部分分開。因此該皮瓣適用于2指或3，4指的皮膚套脫傷，或單獨(dú)掌側(cè)或背側(cè)的皮膚缺損。其優(yōu)點(diǎn)在于:①真皮下血管網(wǎng)皮瓣剔除了大部分皮下脂肪故減少了營(yíng)養(yǎng)的損耗，降低了皮瓣的組織代謝，提高率皮瓣的成活率。②有利于手指創(chuàng)面和薄皮瓣的帖附，斷蒂后可早期開始功能訓(xùn)練。③該皮瓣血管恒定，變異小，切取方法簡(jiǎn)便。④在修復(fù)2指或3指套脫傷時(shí)，可一次性完成分指術(shù)。但值得一提的是該皮瓣對(duì)手指的痛、溫覺不能很好的恢復(fù)，可以考慮第二期神經(jīng)植入，促進(jìn)感覺恢復(fù)。

[1]李秋實(shí)，馮乘臣，陳沂尼.等 腹部雙蒂真皮下毛細(xì)血管修復(fù)手部脫套傷中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1999，13(6):335-336.