侯樹平

(黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)治法理論及臨床應用有深厚的實踐基礎、源遠流長,對中醫(yī)學的發(fā)展有著深遠的影響。近年來,通過文獻整理、反復臨床驗證,建立“證”的實驗動物模型,以及應用現(xiàn)代先進的研究方法,在治法的科學內(nèi)涵、作用機理及實驗研究等方面均取得了較大的進展,其臨床應用范圍也得以不斷擴大,顯示出廣泛的應用前景。祛痰法是臨床常用的對癥治方法之一,廣泛應用于臨床各科。祛痰法屬廣義的消法范疇,臨床上祛痰主要是從滋生痰涎的因素考慮,調(diào)整臟腑功能、祛其各種生痰之因,特別重視祛邪法、清法、溫法、補法、理氣法、活血法、消導法的綜合配伍運用;對于已形成之痰,辨其性質(zhì),采取各種化痰、滌痰的方法與措施以祛痰,即所說之“制源暢流”。

1 祛痰法的概念及適應證

凡具有祛除、化解或蕩滌痰飲,化除臟腑、經(jīng)絡、皮膜及肢節(jié)間痰阻、痰結(jié)或痰核為主要作用,用于治療各種有形或無形之痰的一種治療方法,統(tǒng)稱為祛痰法,其又包括化痰、滌痰、消痰諸法。祛痰法是根據(jù)《素問·至真要大論篇》云:“結(jié)者散之,留者攻之”而確立的方法,屬八法中的“消法”的范疇。

祛痰法適用于各種痰證,痰的含義有狹義、廣義之分,狹義的痰亦稱有形之痰,指肺系之痰涎,如痰阻氣道、痰阻于肺、痰熱閉肺之證;廣義的痰亦稱無形之痰,涉及的范圍更廣,古有“百病中多兼有痰”、“痰生百病”、“怪病多痰”之說,廣義的痰泛指停積于臟腑經(jīng)絡間的病理產(chǎn)物,痰可以在體內(nèi)隨氣升降而分布全身,致成多種病證,如痰阻心脈、痰蒙心竅、風痰閉阻、痰阻經(jīng)絡等[1]。痰成之后,留于體內(nèi)、隨氣升降,無處不到,或阻于肺、或停于胃、或蒙心竅、或郁于肝、或動于腎、或流竄筋骨、或客經(jīng)絡,而出現(xiàn)各種表現(xiàn)。痰證臨床表現(xiàn)頗為復雜,有形之痰和無形之痰之分,有形之痰,既有包括排除體外之痰濁,又有凝結(jié)于軀干肢體局部呈有形之痰核、痰塊;無形之痰主要為流注于內(nèi)臟或經(jīng)絡之間,癥狀表現(xiàn)為痰征,如精神異常、抽動、關(guān)節(jié)疼痛、哮鳴等。

2 臨證祛痰的配伍方法與措施

通過對歷代醫(yī)療文獻的總結(jié),臨床上化痰是從滋生痰涎的因素考慮,去其生痰之因;對已形成之痰,辨其性質(zhì),采取“因勢利導、順其生機”的各種化痰方法、祛痰外出,亦可應用利法、下法從前后分消,活血通絡法有助于痰液的稀釋和排出。因此,臨床上祛痰的方法與措施可概括為“制源”、“暢流”及綜合應用等三方面內(nèi)容。

2.1 祛痰時的“制源”

主要從滋生痰涎的各種因素考慮,采取相應的治療方法和措施,調(diào)整臟腑功能、去其生痰之因,因痰的產(chǎn)生與肺、脾、腎、三焦密切相關(guān),金元明清醫(yī)家在臨床實踐中提煉出脾為生痰之源、肺為貯痰之器、腎為生痰之本說,成為中醫(yī)理論的重要組成部分。如王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中有:“痰之標在肺胃,痰之本在脾腎,腎虛則水泛、脾虛則濕聚,二者均釀痰之本也”。同時痰之生成亦與肝、心、三焦等其它臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。痰是在多種因素的綜合作用下產(chǎn)生的,其生痰之因除取決于臟腑功能失調(diào)外,亦與飲食因素、七情因素、外感因素有關(guān),如《仁齋直指方·痰涎》中楊士瀛有:“風搏寒凝,暑煩濕滯,以致諸熱蒸郁,啖食生冷、煎爆、腥膻、咸藏動風發(fā)氣等輩,皆能致痰”之論。調(diào)理臟腑功能、固本“制源”,杜其生痰之源。

臨床上見痰休治痰,應辨證求源,在治療時應針對生痰的原因加以矯正,從多方面入手,阻斷生痰之源。因此,臨床上針對生痰之因和病情的變化靈活遣藥組方,而不是見痰治痰,或?qū)⒅翁档姆椒ā⒒驅(qū)⒐瘫局?巧妙地配伍于各種化痰方劑的配伍之中,起到標本兼顧之作用與目的。歷代研制的諸多以祛痰、化痰為主要作用的方劑臨床配伍除應用補虛扶正諸法外,亦大量應用祛邪、消食、調(diào)理臟腑功能等法以達固本制源之目的,如清氣化痰丸、貝母瓜蔞散等配伍健脾滲濕之茯苓,六君子湯之人參、白術(shù)、甘草,溫肺湯、溫中化痰丸、冷哮丸、冷嗽干姜湯等配伍溫法藥物,清氣化痰丸、清金化痰湯、小陷胸湯等配伍清法藥物,清氣化痰丸、清金化痰湯、冷哮丸、冷嗽干姜湯等方劑均配伍宣肺法、藥物以達宣肺化痰之功。正如朱丹溪治痰善于理氣健脾,其云“治痰法,實脾土,燥脾濕,是治其本也”。張景岳云“善治痰者,惟能使之不生,方是補天之手”。故化痰法在臨床具體立法時,常以調(diào)理臟腑功能為基礎,并針對病因、病機、病性之不同而予以變化,以絕生痰之因?；抵委煏r的“制源”,應特別是重視調(diào)理脾腎的功能,包括補益肺脾腎、調(diào)整肺脾腎功能。靈活運用祛邪、消食、補虛等治療方法,即《景岳全書·卷之三十一·痰飲》“善治痰者,惟能使之不生,方是補天之手”,特別重視調(diào)理脾肺腎及三焦,即《景岳全書·卷之三十一·痰飲》“脾主濕、濕動則為痰,腎主水、水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”。又近代丁甘仁謂“痰飲生源于土濕,土濕本源于水寒,欲化其痰,先燥土濕,欲燥土濕,先溫水寒”等,此皆治本之法。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有“善治者,治其所以生痰之源,則不消痰而痰自無矣”的固本之法。

2.2 祛痰時的“暢流”

系針對已形成之痰,首先辨別痰的性質(zhì),采取化痰、消痰、滌痰三大法則,熱痰宜清之、寒痰宜溫之、燥痰宜潤之、濕痰宜燥之、風痰宜散之、郁痰宜開之、頑痰宜軟之,靈活運用燥濕、芳化、淡滲、溫化、潤燥等具體方法;并針對病位采取“因勢利導、順其生機”的原則,重視祛痰途徑的各種方法運用,除用利法、下法驅(qū)痰、從前后分消,尚應重視活血通絡法的應用。如方隅《醫(yī)林繩墨·痰》中有:“熱痰則清之,濕痰則燥之,風痰則散之,郁痰則開之,頑痰則軟之,食痰則消之,在上者吐之,在中者下之,在下者提之”的重要論述。

“暢流”化痰之法,化痰法在臨床中應用最為普遍,其作用較平和,主要是根據(jù)痰之性質(zhì),采用化解、稀釋、排出痰液的方法,據(jù)痰的不同性質(zhì),可采用燥濕化痰、溫化寒痰、清化熱痰、潤燥化痰、宣肺化痰、搜風化痰、芳香化痰等具體治療方法;其代表方劑有二陳湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、清濕化痰湯、導痰湯、清氣化毒丸、清金化痰湯、貝母瓜蔞散、半夏白術(shù)天麻湯等方劑。

“暢流”消痰之法,祛痰之消痰法則能消散、軟化痰結(jié),善治痰阻經(jīng)絡、肌腠之痰核、瘰疬、癭瘤、痄腮等病證。其因多系外邪竄于經(jīng)絡、肌腠,邪壅經(jīng)絡致氣血痰濕郁滯而見腫塊、結(jié)節(jié),其治療除選用病因病機學治療方法外,尚可選用理氣散結(jié)、通絡散結(jié)、活血散結(jié)諸疏通經(jīng)絡之法,及軟堅散結(jié)之昆布、牡蠣、海藻,消痰散結(jié)之大貝、夏枯草、膽南星、天南星等對癥治療的方法。對于熱退邪減、腫塊堅硬不消者,此多系痰瘀結(jié)聚所致,當以化痰消瘀、理氣散結(jié)為主,可用消瘰丸合海藻玉壺湯。它如海藻丸、消瘰丸、消癭散、消癭玉海飲等。

“暢流”滌痰之法,祛痰之滌痰法,其所用方藥較為峻猛,主要用于久積不化之頑痰、老痰,常與下法、下氣法合用,以驅(qū)逐痰液,其代表方劑為礞石滾痰丸等。

2.3 祛痰法與其他治法的綜合應用

古有療痰應注意從治血、理氣、淡滲入手?；禃r當與其他療法配合應用,如常配以理氣、分利、化瘀諸法。

其一為理氣祛痰,有治痰必治氣、氣順則痰消之說?；祽壤須?由于痰隨氣升、氣壅則痰聚、氣順則痰消;另外治氣應針對氣滯、氣逆、氣虛進行舒氣以順之、調(diào)理以順之、補氣以順之,冀以氣機通順、津液四布、流行無阻、痰涎消散,故化痰法方劑中常配伍理氣法、藥物以助化痰,前賢多有論及,經(jīng)龐安常、嚴用和、朱丹溪、萬全、李時珍等醫(yī)家的不懈探索漸趨成熟,如王肯堂《證治準繩·第二冊諸氣門·痰飲》“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄峨s病源流犀燭·卷十六》云:“氣道順,津液流通亦無痰,故曰:治痰必理氣”,趙彥暉《存存齋醫(yī)話稿·卷一》“余謂”不治痰而治氣'一語,為治痰妙諦;如二陳湯之陳皮,溫膽湯、導痰湯、清氣化痰丸之陳皮、枳實。

其二為分利祛痰,又因痰飲常因濕聚而成,如《諸病源候論·痰飲候》云:“痰飲者,由血脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸府,結(jié)而成痰”,故化痰法方劑中又常配伍治濕(利濕、芳香化濕、燥濕)之品,使?jié)袢ヌ迪?如二陳湯、清氣化痰丸、貝母瓜蔞散之茯苓,溫膽湯、滌痰湯之白茯苓等。黑龍江中醫(yī)藥大學附院協(xié)定處方之百咳散(其組成為黃連、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子),用淡滲分利法以利濕、祛痰、祛飲、降氣是其一枝。

其三為活血祛痰,有善治痰者,必先治氣,同時也要治血。并據(jù)痰瘀相關(guān)理論,為臨床提供了“痰瘀互治”原則,治痰勿忘祛瘀、祛痰勿忘逐瘀,唐容川主張療痰應從活血、行血、化瘀入手,如《血證論·咳嗽》云:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自清,宜代抵當丸加云茯苓、法半夏,輕則用血府逐瘀湯加葶藶子、蘇子”。因此,根據(jù)痰停的部位不同,選用相應的具體治療方法與方劑。如痰阻于肺,選用葦莖湯、清金化痰湯等;痰蒙心竅,選用導痰湯、蘇合香丸等;痰蘊脾胃,選用平胃散、六君子湯等;痰郁于肝,選用四七湯等;痰動于腎,選用濟生腎氣丸、金水六君煎等;痰留骨節(jié)經(jīng)絡,選用軟堅消結(jié)、通絡化痰之四海舒郁丸、指迷茯苓丸等。

3 祛痰法的研究思考

通過對歷代醫(yī)療文獻的總結(jié),歷代醫(yī)家在醫(yī)療實踐中提煉出“痰之生也,多由于脾,脾為生痰之源”、“痰之來也,多由于肺,肺為貯痰之器”、“痰之本也,多在于腎,腎為生痰之本”之論,成為中醫(yī)理論的重要組成部分。已明確水液代謝失常水濕凝聚成痰、寒凝津液為痰、熱灼津液為痰、氣機失常生痰、因瘀致痰等多種原因、多途徑導致內(nèi)生痰飲形成,并形成針對其成因采取宣肺、除濕、清熱 、瀉火 、清金、潤燥、溫補、理氣 、降氣、活血、通絡、解郁、補虛等諸多“制源”的方法與措施,以及通過清化、溫化、燥化、潤化、淡滲、通下、下氣等諸多“暢流”的方法與措施,并重視給痰以出路。已明確祛痰法的作用,通過運用祛痰的方法可以直接或間接達到止咳、平喘、緩哮、通絡、止痛、除滿、消腫、散結(jié) 、寬心 、寬胸 、定悸 、開竅 、息風 、定眩 、開膈 、興陽 、固精、調(diào)經(jīng)、通經(jīng)、束帶、軟堅、消瘀、消癭,以及調(diào)整臟腑功能等多種治療作用。

祛痰之暢流又有化痰、消痰、滌痰之分,其中化痰法的運用最為普遍,其作用較平和,主要是化解、稀釋、排出痰液,臨證根據(jù)痰之性質(zhì),可采取燥濕化痰、溫化寒痰、清熱化痰、潤燥化痰、治風化痰等燥痰、清化、溫化、下氣、利水治療方法與措施,并重視“因勢利導、順其生機”給痰以出路的治療方法,如宣肺法、淡滲分利法、下法、活血法的應用;消痰法則能消散、分解、軟化痰結(jié),善治痰阻經(jīng)絡、肌腠之痰核、瘰疬、癭瘤、痄腮等病證;而滌痰法,其性峻猛,主治頑痰、老痰,以蕩滌痰涎;下痰法系通過通利二便的方法,以攻逐痰涎,給痰以出路,達到調(diào)整臟腑功能之作用。

隨著儒家哲學爭鳴與醫(yī)學臨床經(jīng)驗的積累,痰飲學說興盛于金元,逐步明確了痰的含義有狹義、廣義之分,狹義的痰亦稱有形之痰,廣義的痰亦稱無形之痰,涉及的范圍更廣,歷來有“痰生百病”、“怪病多痰”之說,如痰阻心脈、痰蒙心竅、風痰閉阻、痰阻經(jīng)絡等證。祛痰法現(xiàn)代臨床應用廣泛、積累了豐富的學術(shù)經(jīng)驗,為痰飲學說及祛痰法理論、實踐的發(fā)展提供了重要依據(jù),論痰祛痰成為臨床普遍涉及與探討的問題。特別強調(diào)的是歷代醫(yī)家對哮喘的病因進行了多方面的研究和探討,提出了諸多觀點,為我們留下了極為寶貴的經(jīng)驗和理論。哮喘之痰分為有形和無形,若為有形之痰,其因多系腎脾肺三臟功能失調(diào)、水液代謝失常而生痰。若肺管有痰填充、肺管狹窄,為什么“痰阻氣道”、“痰隨氣升”,卻不見其痰呢?古代明賢為解釋此種觀點,又提出了痰伏胸膈、肺俞、胃(絡)、膜原、肺胃曲折之處之說,此說雖可解釋不見其痰,但又如何使“肺管狹窄、通暢不利”呢?若為無形膠固之痰伏于肺管外,壓迫管徑,氣流通過狹窄之肺管可出現(xiàn)喉間哮鳴。既為膠固有形之痰伏于氣道外,怎么能其發(fā)暴驟,其去迅捷,來無影、去無蹤呢?若為無形之痰伏于肺系氣道,雖可牽強解釋不見其痰、哮鳴及發(fā)作性。但無形之痰怎么會阻塞氣道呢?既為無形,何談其阻。再者古代痰飲說理論,對腎脾肺三臟失調(diào),導致有形之濕而生有形之痰,這一理論得到了公認。但腎脾肺三臟失調(diào),導致有形之濕而生有形之痰但有形之痰如何變?yōu)闊o形之痰?無形之痰之由來未得到明確,古今皆未揭示,有待進一步研究與探討,為正確認識與治療無形之痰所致疾病奠定基礎與途徑。期望通過對哮喘、癲癇、驚風等難治疾病的研討,明確無形之痰其致病機理、治療方法與措施,徹底解開“怪病多從痰治”的現(xiàn)代科學內(nèi)涵。

[1]司勝林,張學峰,王付.“病痰飲者,當以溫藥和之”之我見[J].中醫(yī)藥學報,2009,37(4):90-91.