何建華

(天水市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅天水 741000)

糖尿病性便秘常見于糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者,約占20%,是一種難治性腸道疾病。西藥治療該病效果欠佳,而中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病性便秘的病機(jī)主要為陰津虧損、燥熱偏盛,由于消渴日久,導(dǎo)致肝郁氣滯、氣陰兩傷、瘀血阻絡(luò),津液不能內(nèi)滲大腸致津虧腸燥。筆者試從該病與肝脾的關(guān)系及其中醫(yī)藥治療作一探討,以期拋磚引玉,促進(jìn)中醫(yī)藥對(duì)糖尿病性便秘治療的研究。

1 糖尿病性便秘與肝脾的關(guān)系

1.1 糖尿病性便秘與肝的關(guān)系

肝在糖尿病性便秘的發(fā)生中具有重要的臨床意義,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝氣郁結(jié)是糖尿病性便秘的重要病機(jī)。機(jī)體一身之氣機(jī)通暢與否與肝主疏泄關(guān)系密切,肝主疏泄是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用,是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。肝主疏泄在機(jī)體生理活動(dòng)中的主要作用有以下兩點(diǎn),①調(diào)暢氣機(jī):肝主疏泄的生理功能關(guān)系到機(jī)體全身的氣機(jī)調(diào)暢。肝的疏泄功能對(duì)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用,因此,肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利,臟腑組織的活動(dòng)也就正常協(xié)調(diào)。②調(diào)節(jié)精神情志:情志是指人類精神活動(dòng)中以反映情感變化為主的一類心理過程。肝通過其疏泄功能對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用,可調(diào)節(jié)機(jī)體的精神情志活動(dòng)。在正常生理情況下,肝的疏泄功能正常,肝氣升發(fā),既不亢奮,也不抑郁,舒暢條達(dá),則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動(dòng)。若肝失疏泄,則易于引起人的精神情志活動(dòng)異常。肝主疏泄失常與情志失常往往互為因果,肝失疏泄而情志異常,稱之為因郁致病;因情志異常而致肝失疏泄,稱之為因病致郁。

1.2 糖尿病性便秘與脾的關(guān)系

糖尿病性便秘的病機(jī)在于脾虛失運(yùn)、津液流失,從而影響諸多臟腑的生理功能。脾主運(yùn)化是指脾具有將水谷化為精微,并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織的功能。食物的消化和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)輸,是在脾胃、肝膽、大小腸等多個(gè)臟腑共同參與下的一個(gè)復(fù)雜的生理活動(dòng),其中脾起主導(dǎo)作用,脾的運(yùn)化功能主要依賴脾氣升清和脾陽溫煦的作用,統(tǒng)而言之為運(yùn)化水谷;分而言之則包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩個(gè)方面。

脾運(yùn)化水谷是對(duì)飲食物的消化吸收作用包括了消化水谷、吸收轉(zhuǎn)輸精微,并將精微轉(zhuǎn)化為氣血的重要生理作用。食物經(jīng)過消化吸收后,其水谷精微又依賴脾的轉(zhuǎn)輸和散精作用上輸于肺,由肺臟注入心脈化為氣血,再通過經(jīng)脈輸送全身,以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各個(gè)組織器官?？傊?五臟六腑維持正常生理活動(dòng)所需要的水谷精微都有賴于脾的運(yùn)化作用。由于飲食水谷是人出生之后維持生命活動(dòng)所必需的營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源,也是生成氣血的物質(zhì)基礎(chǔ),飲食水谷的運(yùn)化則是由脾所主,所以說脾為后天之本,氣血生化之源。脾氣健運(yùn),則機(jī)體的消化吸收功能才能健全,才能為化生氣、血、津液等提供足夠的養(yǎng)料,才能使全身臟腑組織得到充分的營養(yǎng),以維持正常的生理活動(dòng)。反之,若脾失健運(yùn),則機(jī)體的消化吸收功能便因之而失常。

運(yùn)化水濕是脾對(duì)水液的吸收和轉(zhuǎn)輸,調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的作用,即脾配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑,調(diào)節(jié)、維持機(jī)體水液代謝平衡的作用。脾主運(yùn)化水濕是調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾居中焦,為機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐,故在機(jī)體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用,因此,脾運(yùn)化水濕的功能健旺,可使體內(nèi)各組織得到水液的充分濡潤,脾運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水濕兩個(gè)方面的作用是相互聯(lián)系、相互影響的,一種功能失常可導(dǎo)致另一方面的功能失常,故在病理上常?；ヒ姟?/p>

1.3 肝與脾的關(guān)系

脾主運(yùn)化、肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件,肝對(duì)脾胃消化吸收功能的促進(jìn)作用是通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降和分泌、排泄膽汁而實(shí)現(xiàn)的。脾氣主升,運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁,肝的疏泄功能正常是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調(diào)不紊的重要條件。肝屬木,脾胃屬土,土得木而達(dá),可見飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有著密切的關(guān)系,故肝的疏泄功能既可以助脾之運(yùn)化,使清陽之氣升發(fā),水谷精微上歸于肺,又能助胃之受納腐熟,促進(jìn)濁陰之氣下降,使食糜下達(dá)于小腸。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,臨床上除具肝氣郁結(jié)的癥狀外,還可出現(xiàn)胃氣不降的癥狀,可見肝的疏泄能促進(jìn)大便排泄。肝郁不暢,大腸傳導(dǎo)失職,則大便秘結(jié),欲便不出。

糖尿病患者多因所患疾病而伴有肝氣郁結(jié)的系列癥狀,如精神抑郁、情緒不寧、煩燥易怒等,日久則肝郁化火,傷及津液,腸道失潤,大便干結(jié),排便困難,引起便秘;另外糖尿病患病日久,陰津虧損,燥熱偏盛,不能潤及腸道而至大便秘結(jié)。

2 糖尿病性便秘的治療

2.1 從肝論治糖尿病性便秘

肝主一身之氣,若肝氣不疏、氣滯不暢,則導(dǎo)致大便秘而不行,臨床常見排便費(fèi)力,便后便意未盡或艱澀不暢,或夾少許黏液、胸脅痞滿、腹中脹痛、噯氣頻作,癥狀每因憂慮惱怒或精神緊張而加重,苔白,脈弦。對(duì)此類以肝氣郁滯為主的便秘,在治療上多采用疏肝理氣加潤腸通便之藥,臨床可選用柴胡疏肝散或四逆散加減,常用藥物有柴胡、白術(shù)、枳實(shí)、檳榔、佛手、萊菔子、川芎、陳皮等。柴胡、檳榔疏肝調(diào)氣,現(xiàn)代藥理學(xué)研究[1-2]表明,二者有增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的作用;白術(shù)、枳實(shí)健脾行滯,對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)的作用;佛手能促進(jìn)消化液的分泌,并對(duì)十二指腸痙攣有明顯的解痙作用;萊菔子能增加兔離體回腸節(jié)律性收縮作用,并能明顯抗腎上腺素對(duì)離體回腸節(jié)律性收縮的抑制作用;白術(shù)的主要成分為內(nèi)酯和揮發(fā)油類,具有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用[3]。諸藥合用,能使便秘、腹脹、腹痛等癥狀消失或減輕。運(yùn)用時(shí)可隨癥加減,靈活運(yùn)用,酌情選用潤腸通便的藥物以加強(qiáng)潤腸之功能,因?yàn)槭韪卫須庵幎酁樾料阒?疏肝不可太過,以免傷津耗氣之弊,尤其伴有形體瘦弱、口干舌燥、五心煩熱、舌紅少苔的陰虛患者更應(yīng)注意加入酸甘養(yǎng)陰之品,以防傷津。清代醫(yī)家王旭高提出:“疏之更甚者,當(dāng)養(yǎng)陰柔肝?！睂?shí)為臨證有得之談,故伴有陰虛的患者可選用滋水清肝飲之類進(jìn)行加減化裁。若因肝氣郁結(jié)過久,化火傷津者,除疏肝清肝治療之外,應(yīng)加上養(yǎng)陰生津之藥,如生地黃、玄參、麥冬等藥以生津潤腸?；颊叱Ｒ驊n郁惱怒引發(fā)該病,治療時(shí)還應(yīng)該注意加強(qiáng)與患者的溝通,從心理上加以疏導(dǎo)。

2.2 從脾論治糖尿病性便秘

在藏象學(xué)說中,以脾升胃降來概括機(jī)體整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能,脾升即脾的升清、運(yùn)化,是指脾對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和輸布功能,胃降則不僅指胃將飲食物腐熟后必須通降下行入小腸,而且還包括小腸將食物殘?jiān)螺敶竽c及大腸傳化糟粕的功能。脾胃運(yùn)化功能的正常有賴于脾升胃降的協(xié)調(diào)平衡。《臨證指南醫(yī)案》曰:“脾宜升則健,胃宜降則和?！蓖瑫r(shí),胃降的功能也要靠脾氣來推動(dòng),如果脾胃虛弱,氣虛而致推動(dòng)無力,必然使糞便留于腸道,久停而成便秘。

糖尿病性便秘是由于腸胃受病,或因燥熱內(nèi)結(jié)、津液耗傷導(dǎo)致腸道失潤,大便干結(jié)難以排出;或因消渴日久,氣陰兩傷,氣虛則大腸傳送無力,陰傷津虧則腸道干澀,不能滋潤大腸,而致大便排出困難。其主癥多見大便燥結(jié)或軟,久日不行,雖有便意,努掙乏力,難于解下,掙則汗出,氣短,便后虛疲至極,倦怠懶言,語聲低怯,腹不脹痛;或有肛門脫垂,形寒面白,唇甲少華,舌淡嫩,苔薄白,脈虛弱。治宜補(bǔ)氣健脾、潤腸通便,輔以養(yǎng)血滋陰、潤燥通便之品,如黃芪、陳皮、麻仁、當(dāng)歸、生地黃、桃仁、枳殼、瓜蔞仁等。

3 討 論

由以上病因病機(jī)分析可知,肝脾二臟在病理生理上關(guān)系密切,互相影響,所以糖尿病性便秘常見肝脾同病。在臨床除見脾胃虛弱的癥狀外,還常常伴有肝氣不疏的表現(xiàn),而且癥狀常因情志異常而加重。臨證宜抓住病機(jī)關(guān)鍵,分清肝病為主還是脾病為主。若肝氣過旺,肝木乘脾,治宜抑肝扶脾;若肝郁氣滯,疏泄不及而土壅失運(yùn),治宜疏肝運(yùn)脾;若脾虛在先,土虛木乘,治宜扶脾為主、兼疏肝木。筆者認(rèn)為,糖尿病性便秘主要以肝疏泄功能失調(diào)即氣郁為主要表現(xiàn),肝屬木,主升主動(dòng),以主疏泄條達(dá)、調(diào)暢情志為主要功能。情志致病,首先犯肝,而精神因素是糖尿病的主要病因,情志久郁不暢或卒受精神創(chuàng)傷,致肝木失于條達(dá),腑臟因而受累。肝為腎之子,脾之制,與它臟關(guān)系極為密切。若肝氣久郁不伸,郁而化火,首先克犯脾土,脾失健運(yùn),生化無權(quán),精微不生,故可見納呆、乏力、大便失調(diào);消渴日久,變證漸生,其并發(fā)癥也圍繞肝之氣郁不疏而形成,如氣郁日久化熱化火,灼傷肝陰,隨著病程的發(fā)展導(dǎo)致氣陰兩傷、津虧腸燥,致使津液不能內(nèi)滲大腸以潤腸燥而發(fā)生便秘,又由于控制飲食,食量減少,脾氣無以運(yùn)化水谷,致糞便干結(jié),故糖尿病性便秘宜從肝脾論治?？傊?糖尿病性便秘臨證宜辨明病機(jī),分清主次,靈活用藥。臨床常用痛瀉要方或四逆散、柴胡疏肝散等加以補(bǔ)氣健脾之藥治療。在治療上既不能單純疏肝理氣,也不可一味補(bǔ)脾健脾,單純疏肝理氣雖可解一時(shí)之秘,過后易致復(fù)發(fā);單純健脾,往往因?yàn)闆]有顧及橫逆之肝氣,鮮有良效,故在臨床上疏肝與健脾兩者兼顧,方能獲取良效。

[1]顏正華.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.

[2]李乾構(gòu).實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[3]馬曉松,樊雪華,陳忠,等.白術(shù)對(duì)動(dòng)物胃腸運(yùn)動(dòng)的作用及其機(jī)制的探討[J].中華消化雜志,1996,16(5):261.