王向東，楊偉權(quán) ，郭 丹，史想新

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515; 2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510080)

2010年，衛(wèi)生部印發(fā)了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)以及靜脈用藥集中調(diào)配的概念有了明確規(guī)定:靜脈用藥調(diào)配中心(室)所稱的靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分，包括腸外營養(yǎng)液、危害藥品和其他靜脈用藥[1]。這對(duì)我國醫(yī)院PIVAS的發(fā)展建設(shè)有了統(tǒng)一規(guī)范和指導(dǎo)性意義。筆者結(jié)合本院實(shí)際，談?wù)勏嚓P(guān)問題。

1 建立的意義與作用

1.1 減少用藥錯(cuò)誤，保障合理用藥

有資料[2]表明，醫(yī)院病房給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率為17%～23%，其中發(fā)生在護(hù)士準(zhǔn)備藥物及配制過程中的錯(cuò)誤占21%。液體治療是目前臨床上常用的治療手段之一，國內(nèi)醫(yī)院輸液的比例一般在80%左右，而其中90%的液體需要加入藥物，臨床輸液加藥常見為1～2種，但也有時(shí)達(dá)到6～7種。由于臨床醫(yī)生和護(hù)士缺乏專業(yè)而又廣泛的藥學(xué)知識(shí)，對(duì)不合理用藥情況難以控制，因此往往出現(xiàn)配伍禁忌、用藥禁忌、用藥劑量或大或小、選擇用藥與診斷癥狀不相符合等問題。另外，由于護(hù)士在配藥時(shí)單獨(dú)操作，致使難以發(fā)現(xiàn)和避免的差錯(cuò)發(fā)生。建立PIVAS后，在合理用藥方面可得到保障。藥師首先要對(duì)輸液處方開具的藥物進(jìn)行適宜性審核，審查是否存在配伍禁忌、給藥劑量與用法是否合理，等等，從而保證了用藥的合理、有效。另外，傳統(tǒng)輸液配制中，輸液配制、加藥登記時(shí)由護(hù)士手工書寫的標(biāo)簽完成，而且常常由1個(gè)人操作核對(duì)。為避免差錯(cuò)，PIVAS執(zhí)行多重核對(duì)的工作程序，整個(gè)配制過程中，要求執(zhí)行藥師審方、擺藥、貼簽、調(diào)配、復(fù)核等多次核對(duì)，提供統(tǒng)一的打印標(biāo)簽，并要求每一環(huán)節(jié)核對(duì)人員簽名或蓋章，以杜絕配制錯(cuò)誤，避免發(fā)生差錯(cuò)，保障用藥安全[3]。

1.2 發(fā)揮了藥師作用，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展

PIVAS建立了臨床藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的良好平臺(tái)，使藥師和臨床緊密聯(lián)系，發(fā)揮了藥師的作用，有利于藥學(xué)專業(yè)水平的提高，特別是在審核處方這個(gè)環(huán)節(jié)上表現(xiàn)得尤為突出。例如醫(yī)囑處方“克林霉素0.9 g加入生理鹽水100 mL內(nèi)靜脈滴注”，說明書有規(guī)定，靜脈滴注需將本品0.6 g用100～200 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成質(zhì)量濃度低于6 g/L的藥液，靜脈滴注30 min，而該處方輸液濃度已達(dá)到0.9%，因此需要與醫(yī)生聯(lián)系修改。又如“10%葡萄糖100 mL+頭孢尼西1 g，2次/d，靜脈滴注”，頭孢尼西說明書闡述，該藥具有較長的半衰期，給予1 g頭孢尼西對(duì)敏感菌能維持24 h治療濃度，通常成人劑量為1 g，1次/d即可。再如泮托拉唑40 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，泮托拉唑偏堿性，而10%葡萄糖注射液偏酸性，兩者混合可使泮托拉唑分解變色。藥師向臨床醫(yī)師提出建議后，改用生理鹽水的溶劑。以上用藥錯(cuò)誤的出現(xiàn)，說明臨床醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)方面掌握的深度與廣度相對(duì)專業(yè)藥師來說有一定差距。審方藥師通過對(duì)藥理學(xué)、藥物學(xué)、藥品說明書等知識(shí)的掌握，并在實(shí)際工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在審核用藥的合理性、配伍禁忌等方面顯示出專業(yè)優(yōu)勢(shì)。審核處方，可以充分發(fā)揮藥師在指導(dǎo)臨床合理用藥方面的作用，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)發(fā)展是一個(gè)很好的契機(jī)和平臺(tái)。

1.3 最大程度地減少輸液污染

輸液中加入1種或2種藥物時(shí)，污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時(shí)污染率急劇上升到44.3%[4]。以往的輸液配制是在各個(gè)科室的治療室內(nèi)進(jìn)行，雖然對(duì)配藥間也進(jìn)行了一定的消毒處理并有規(guī)范的操作制度，但是配藥環(huán)境暴露、開放，很少置備空氣凈化裝置，環(huán)境設(shè)備不能達(dá)到最高要求。另外，人員的走動(dòng)與調(diào)配的隨機(jī)性也對(duì)輸液污染有一定的影響。PIVAS的配制加藥環(huán)境是在潔凈度達(dá)1萬級(jí)的配制間內(nèi)，工作區(qū)域是潔凈層流工作臺(tái)，工作臺(tái)是最重要的凈化設(shè)備，高效過濾器吹出來的空氣可驅(qū)除99.99%直徑在0.3 μm以下的微粒，并保證空氣的流向及流速，其潔凈度達(dá)到100級(jí)，從而在局部空間形成潔凈空氣環(huán)境。工作人員出入更衣、著裝、消毒、操作，都有嚴(yán)格的規(guī)章制度，在這種環(huán)境和條件下配制輸液，可以最大程度地減少輸液被污染。

1.4 最大程度地加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，預(yù)防了環(huán)境污染

靜脈輸液的調(diào)配也包括了細(xì)胞毒性藥物的配制。在病區(qū)的配制環(huán)境中，保護(hù)措施往往不夠完善，極易造成操作人員直接接觸藥物，長期如此就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的損害;而且，由于沒有凈化設(shè)備，還會(huì)對(duì)周邊環(huán)境造成一定程度的污染。在PIVAS配制此類藥物時(shí)，由于采用了生物安全柜(垂直層流操作臺(tái)，工作區(qū)域潔凈度為100級(jí))，操作人員需穿戴專門的隔離衣、手套、護(hù)目鏡及口罩，并且在通過培訓(xùn)和執(zhí)行嚴(yán)格的操作規(guī)程下，最大程度上加強(qiáng)了對(duì)操作人員的防護(hù)。另外，對(duì)高危藥物的儲(chǔ)存、配制、運(yùn)輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)也制定了專項(xiàng)工作制度，由專人負(fù)責(zé)管理。生物安全柜的進(jìn)風(fēng)與排風(fēng)均需通過高效過濾器的凈化，過濾器的更換和處理也有嚴(yán)格的規(guī)定，這樣就極大地降低了對(duì)周圍環(huán)境的影響。如在生物安全柜內(nèi)配制氟尿嘧啶時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)抽查，已檢測(cè)不到有殘留的氟尿嘧啶[5]。證明生物安全柜可以有效、迅速地清除藥物在工作臺(tái)面上區(qū)域的停留，從而確保工作人員的操作安全。

1.5 節(jié)約了人力資源，保障并提高了護(hù)理工作時(shí)間與效率

各大醫(yī)院常見的問題之一就是護(hù)理人力資源不足，而且護(hù)理工作本身任務(wù)就已繁多，同時(shí)還承擔(dān)著領(lǐng)藥、配制的任務(wù)，臨床護(hù)士往往花費(fèi)大量的時(shí)間和精力用在配制、輸液上。衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》，提出了夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量的多項(xiàng)舉措，要求醫(yī)院把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。實(shí)行靜脈用藥集中配制后，臨床護(hù)士就可以從領(lǐng)藥、配藥的雜務(wù)中解放出來，保障了臨床護(hù)士的工作效率和時(shí)間。如上海市第六人民醫(yī)院，集中配制前全院每天用于輸液配制的護(hù)士19人，集中配制后配備調(diào)配護(hù)士12人即可，節(jié)約人力近37%[6]。西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，在建立PIVAS前，每天每個(gè)科室至少需要1～2名護(hù)士用于靜脈藥物調(diào)配，全院30個(gè)科室需30～60人，集中調(diào)配后固定在中心工作的護(hù)士23名，節(jié)省人員23% ～62%[7]。而我院的建設(shè)管理模式是，由藥學(xué)人員經(jīng)過短期的配制培訓(xùn)后，完全承擔(dān)PIVAS的調(diào)配工作，真正意義上做到了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”。

1.6 藥品集中管理、合理拼用，減少了浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本

以往各個(gè)護(hù)理站從藥房領(lǐng)取輸液和其他藥品，對(duì)藥品的管理、效期檢查、保存條件及使用都不是很規(guī)范，藥品積壓、破損、過期及流失等現(xiàn)象也較普遍，造成了不必要的浪費(fèi)。PIVAS減輕了護(hù)士在這方面工作的壓力，可使各病區(qū)各類藥物的存量大大減少，管理更加方便，從而可以有效地防止藥品的流失、過期及其他不必要的浪費(fèi)現(xiàn)象。在調(diào)配中，藥物處方劑量小于單包裝劑量時(shí)，可以允許將所剩部分用于其他處方。例如氯化鉀注射液、胰島素、抗生素、腸外營養(yǎng)液等藥物，配制中1張?zhí)幏酵荒苡猛?，特別是兒科的小劑量處方更是如此。PIVAS通過合理的拼用，將多余的藥品還給患者，減少患者的費(fèi)用，降低了住院成本[8]。如廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，2003年建立PIVAS，到2004年僅1年多的時(shí)間，住院部藥物配制中心注射用胰島素合拼藥就節(jié)省了180瓶[9]。另外，對(duì)相同的藥物采取集中配制，注射器抽取藥物在規(guī)定的范圍內(nèi)可反復(fù)使用，在注射器的節(jié)省方面，各醫(yī)院也都收到了良好效益。

2 存在的問題

2.1 藥師隊(duì)伍建設(shè)

審核處方，要求藥師用自己的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能來保證輸液處方用藥的合理與安全，特別是與門診處方相比，靜脈用藥處方具有更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。審核處方一定要做到準(zhǔn)確、合理，不能造成遺漏，這就對(duì)藥師的專業(yè)知識(shí)與技能提出了更嚴(yán)格的要求。藥師隊(duì)伍的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核，將是保障PIVAS生產(chǎn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。盡快培養(yǎng)出一批既有責(zé)任心，又可獨(dú)立勝任處方審核、差錯(cuò)處理、保證質(zhì)量安全的藥師隊(duì)伍，是每個(gè)醫(yī)院PIVAS都必須重視的問題。

2.2 人員管理

PIVAS在國內(nèi)大部分醫(yī)院由藥劑科和護(hù)理部共同參與管理，人員是由藥學(xué)人員和護(hù)理人員組成，隸屬兩個(gè)部門管理。由于藥劑科、護(hù)理部的工作內(nèi)容、專業(yè)不同，看問題的角度不一樣，工作中難免產(chǎn)生較大的分歧，不利于統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排。在我院，PIVAS由藥劑科負(fù)責(zé)，工作更具專業(yè)性，人員的管理、調(diào)整易于安排和協(xié)調(diào)。但實(shí)際工作中，若由藥劑人員承擔(dān)輸液配制，則需補(bǔ)充技術(shù)操作這一環(huán)節(jié)的空白。配制工作人員在上崗之前，必須經(jīng)過護(hù)理部門的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，合格后方可上崗。因此，在這個(gè)環(huán)節(jié)上，藥師還需要向護(hù)理人員虛心學(xué)習(xí)，多多積累經(jīng)驗(yàn)，把自己培養(yǎng)成為能夠傳、幫、帶的技術(shù)骨干。

2.3 保持與臨床護(hù)士在藥品信息方面的溝通

建立PIVAS后，由于輸液集中配制，藥物的請(qǐng)領(lǐng)、沖配都由中心接管，減少了護(hù)士接觸新藥的機(jī)會(huì)，護(hù)士對(duì)輸液藥物的性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌、中毒癥狀以及中毒的解救方法等藥理知識(shí)會(huì)相應(yīng)地減少，對(duì)配制藥品后的液體使用不能進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察與正確的判斷，這對(duì)于及時(shí)糾正PIVAS的差錯(cuò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液液體的變化而采取相應(yīng)的措施，避免醫(yī)療事故，保障患者用藥安全都會(huì)產(chǎn)生不利影響。因此，建議有關(guān)部門如藥庫藥房、臨床藥理室、PIVAS等都應(yīng)采取有效措施，及時(shí)將新藥的使用說明書及時(shí)下發(fā)到各病區(qū)，將各類藥品信息及時(shí)傳達(dá)給臨床護(hù)士，或定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，一方面提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，另一方面也加強(qiáng)相互合作、溝通，減少隱患。

2.4 退費(fèi)問題

各醫(yī)院的PIVAS都會(huì)遇到這個(gè)問題。由于種種原因，醫(yī)生更改醫(yī)囑的情況較多，有時(shí)藥物已經(jīng)沖配好，醫(yī)生又更改了醫(yī)囑或停用。PIVAS每天開始的工作時(shí)間早于醫(yī)生的查房時(shí)間，醫(yī)生往往還未查好房，藥物已經(jīng)沖配好，若要停用當(dāng)天上午的藥物，勢(shì)必造成藥品浪費(fèi)，但醫(yī)生醫(yī)囑的改變也是根據(jù)患者病情變化而改變的。藥師如何與臨床醫(yī)生加強(qiáng)協(xié)作與交流，找到合理解決的途徑，盡量減少或避免此類問題的發(fā)生，這是各醫(yī)院都需要妥善解決的問題。

2.5 關(guān)心員工身心健康

由于工作性質(zhì)與環(huán)境，決定了PIVAS各工作崗位所具有的風(fēng)險(xiǎn)與壓力。層流工作臺(tái)和生物安全柜的操作，以及處方的審核與擺藥等，其工作性質(zhì)決定了不能出現(xiàn)半點(diǎn)差錯(cuò)?；蛘哂捎谳斠毫看蟆_配時(shí)間長，對(duì)配制人員的體力與耐力也都有一定的要求，特別是細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配，對(duì)相關(guān)藥師的心理都會(huì)產(chǎn)生一定的壓力。對(duì)個(gè)人來說，熟悉環(huán)境，適應(yīng)工作節(jié)奏，調(diào)整好自己的狀態(tài)是非常重要的。另外，也需要建立嚴(yán)謹(jǐn)、合理的管理模式，制訂完善的工作措施，如定期召開員工民主會(huì)議，聽取意見，及時(shí)解決矛盾，公開、公正地安排人員排班，崗位輪換，對(duì)懷孕及哺乳期的員工給予照顧，進(jìn)行定期的身體檢查，等等。

2.6 其他

抗菌藥物輸液的配制與應(yīng)用應(yīng)遵循現(xiàn)用現(xiàn)配的原則，放置時(shí)間太久會(huì)降低藥物效價(jià)。抗菌藥物輸液在預(yù)防應(yīng)用時(shí)的時(shí)間是術(shù)前的0.5 h，PIVAS應(yīng)把握時(shí)間的恰當(dāng)性。當(dāng)出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，PIVAS與臨床之間的責(zé)任該如何界定、如何處理，責(zé)任、事故界定與處理的依據(jù)等，都需要制訂相關(guān)的規(guī)章制度，以避免產(chǎn)生矛盾。另外，管理、應(yīng)用軟件開發(fā)與升級(jí)、人員調(diào)整、工資待遇、設(shè)備維護(hù)、與臨床科室的聯(lián)系和溝通等若干問題，都有待改進(jìn)和完善。

3 討論

PIVAS的建立，提高了護(hù)理工作的效率，節(jié)省了資源，促進(jìn)了藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了臨床藥學(xué)與臨床工作的鏈接，特別對(duì)于保障輸液用藥合理、安全具有非常顯著的作用。如西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院成立PIVAS后1年多，在日配制輸液量3 000～3 500袋的情況下，其合格率100%，無一例差錯(cuò)或投訴發(fā)生[7]。對(duì)于具備一定條件和規(guī)模的醫(yī)院，確實(shí)是醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的方向。但也應(yīng)當(dāng)指出，PIVAS的建立與發(fā)展，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模與發(fā)展實(shí)力，量力而行，運(yùn)行成本與預(yù)計(jì)收入，醫(yī)院的床位數(shù)、住院率、輸液量，以及場(chǎng)地面積、改建費(fèi)用等，都是必須考慮的重要指標(biāo)。?？漆t(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)自己的醫(yī)療特色決定，考慮問題要全面、長遠(yuǎn)，既要保障用藥合理、安全，又要做到有效、經(jīng)濟(jì)，不要只求規(guī)模，不求質(zhì)量，避免造成人員、設(shè)備的空置及資金的浪費(fèi)。到目前為止，據(jù)國內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，有200多家PIVAS建立，普及率不到0.1%，在已建立的醫(yī)院當(dāng)中，其中“醫(yī)院－百特公司”的合作模式為主體，約占50%[10]。即由百特公司給予前期投入，包括設(shè)備配置、場(chǎng)地改建，醫(yī)院驗(yàn)收后負(fù)責(zé)運(yùn)行成本，包括人員開支、設(shè)備維修及藥品、器材、水電等成本消耗，合作條件就是長期或一定時(shí)期內(nèi)全部使用百特的輸液產(chǎn)品。這種發(fā)展模式節(jié)省了醫(yī)院的資金，減輕了壓力，但百特的輸液產(chǎn)品價(jià)格是國內(nèi)同類產(chǎn)品的2倍左右，相關(guān)收費(fèi)也隨之上漲，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不符合經(jīng)濟(jì)用藥原則。如何在新形勢(shì)下探索出一條既利于醫(yī)院發(fā)展，又有益于百姓的可行之路，這是需要深入思考的問題。

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