王慶珍

胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流技術(shù)是針對(duì)胸腔積液而采用的一項(xiàng)新技術(shù)［1］。它既不同于胸腔穿刺引流也不同于胸腔閉式引流。它是胸腔穿刺與中心靜脈導(dǎo)管留置相結(jié)合的引流技術(shù)。該技術(shù)具有安全可靠、可操作性強(qiáng)、易于掌握、引流效果滿(mǎn)意、便于護(hù)理等諸多特點(diǎn)。適合在各級(jí)別醫(yī)院廣泛開(kāi)展。然而，隨著新技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用和發(fā)展護(hù)理技術(shù)也要進(jìn)行不斷的調(diào)整，以適應(yīng)臨床工作的需要。本文就我院2008年8月至2009年12月間收治的23例胸腔積液患者的護(hù)理進(jìn)行了探討?，F(xiàn)就胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例胸腔積液患者行胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流。通過(guò)對(duì)引流液胸水常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)(含腫瘤脫落細(xì)胞)的檢查以及血液、胸液的生化檢查、血清的結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物的檢查、胸部X線攝片或胸部CT檢查等綜合分析，確定臨床診斷為滲出性結(jié)核胸膜炎22例，未確診一例(轉(zhuǎn)出)。其中男15例，女8例。年齡17～52歲，平均23.3歲。平均住院16.5 d。22例好轉(zhuǎn)出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

1.2 方法:

1.2.1 術(shù)前篩查 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行如下項(xiàng)目的檢查，①血常規(guī);②凝血時(shí)間、凝血酶元時(shí)間測(cè)定或凝血四項(xiàng);③心電圖;④B超或彩超。對(duì)血小板減少等出血性疾病以及房顫等嚴(yán)重心律失常性疾病應(yīng)在術(shù)前做對(duì)癥處理、待各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后再行穿刺術(shù)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①心理準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員須向患者及其家屬交待，胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流的必要性，操作方法以及有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥，解釋清楚疾病恢復(fù)的過(guò)程及其愈后、讓患者及其家屬做好心理準(zhǔn)備、取得患者的信任，配合醫(yī)生接受胸穿手術(shù)。同時(shí)要簽定特殊操作知情同意書(shū)。規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療糾紛。②精神緊張的患者術(shù)前予安定2.5 mg，口服。③通過(guò)體檢，B超或彩超確定穿刺部位，并在體表做出標(biāo)記。④備好一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包(單腔16G)，局麻藥品(2%利多卡因)、搶救藥品、抗凝劑(肝素)、無(wú)菌試管、引流袋等。

1.2.3 特殊準(zhǔn)備 ①糖尿患者的術(shù)前準(zhǔn)備。糖尿患者在術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。凡有可能感染者術(shù)前均應(yīng)使用抗生素;血糖在5.6～11.3 mmol/L;尿糖在1+～2+者可使用降糖藥或長(zhǎng)效胰島素控制，如超出上述指標(biāo)要改為普通胰島素皮下注射。每4～6小時(shí)1次，使血糖降到上述水平。②房顫伴心室率達(dá)100次/分以上者的術(shù)前準(zhǔn)備，可采用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄注射液20 ml內(nèi)緩慢靜推，或口服心得安10 mg，3次/d。以糾正房顫使心室率控制在正常范圍內(nèi)。③高血壓患者當(dāng)血壓超過(guò)160 mm Hg/100 mm Hg時(shí)應(yīng)先行降壓，使血壓在數(shù)小時(shí)緩慢下降，不可迅速大幅降壓，防止引起大腦/心肌缺血。通常最初1～2 h內(nèi)血壓下降不超過(guò)最高值的25%，2～6 h內(nèi)控制血壓并穩(wěn)定于160/100 mm Hg。

1.2.4 操作方法 ①患者取坐位，面向椅背，兩手平放在椅背上緣，頭俯于前臂上。重癥患者也可于仰臥位或半坐位，兩上臂枕于頭下。②常規(guī)對(duì)B超或彩超選定的穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行消毒。③打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管穿刺包的包裝，戴上手套，檢查配件是否齊全完整，并將洞巾鋪于穿刺區(qū)，并露出穿刺點(diǎn)。④2%利多卡因局部麻醉至壁層胸膜。⑤穿刺針進(jìn)針至胸膜腔內(nèi)，并將導(dǎo)絲送入胸腔內(nèi)，退出套管針將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔內(nèi)10～15 cm，退出導(dǎo)絲，同時(shí)用肝素稀釋后沖管，并用肝素帽封管，最后局部固定，接引流袋。對(duì)留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)管如出現(xiàn)阻塞，可用導(dǎo)絲輕輕疏通。引流48～72 h后胸水流量＜50 ml/24 h時(shí)，可經(jīng)留置導(dǎo)管將200 mg異煙肼及地塞米松10 mg加入20 ml生理鹽水中，注入胸腔內(nèi)關(guān)閉引流管，囑患者5 min交換一次體位至半小時(shí)，以使藥物均勻分布于胸腔內(nèi)。6 h后開(kāi)放引流管排液，2～3 d重復(fù)治療一次，直至胸腔內(nèi)無(wú)液體流出或引流量＜20 ml/24 h，即可拔管。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 監(jiān)護(hù):

2.1.1 術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征，15～30 min觀察記錄一次血壓、脈搏、呼吸頻率、1 h后無(wú)異常轉(zhuǎn)入大病房。

2.1.2 引流管理:轉(zhuǎn)入大病房后要定時(shí)檢查導(dǎo)管有無(wú)阻塞，引流管周?chē)つw是否有感染(紅腫)。引流管是否有脫出等。同時(shí)應(yīng)注意每次沖管封管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.1.3 一般護(hù)理:仔細(xì)觀察記錄，引流量和引流液色澤變化。待引流量＜50 ml/24 h時(shí)胸腔注藥，待胸水引流量＜20 ml/24 h或24 h無(wú)液體引出時(shí)即可拔管。

2.1.4 特殊護(hù)理:對(duì)于有糖尿病、高血壓及心律失?；颊撸o予血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，血壓等監(jiān)測(cè)、以及心電、生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情變化情況。

3 體會(huì)

3.1 胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流的護(hù)理應(yīng)把握好三個(gè)重點(diǎn)。第一重點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備，首要是圍繞降低穿刺的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)做護(hù)理，包括對(duì)穿刺適應(yīng)證的把握，尤其是對(duì)放寬適應(yīng)證底線的把握;做好對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的評(píng)估，并做好防范準(zhǔn)備工作。同時(shí)幫助患者做好心理準(zhǔn)備。第二重點(diǎn)是穿刺后生命體征的監(jiān)測(cè)及留置導(dǎo)管的護(hù)理，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保引流管的暢通。第三重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察引流液的變化，注意觀察記錄引流液的顏色，引流液體數(shù)量變化，及時(shí)為醫(yī)生提供護(hù)理信息，以便于治療方案調(diào)整，以達(dá)到用最有效的方法，最少的時(shí)日，完成階段性治療任務(wù)。

3.2 對(duì)于特殊患者，如糖尿病、高血壓、心律失常等并發(fā)癥患者的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)來(lái)加強(qiáng)護(hù)理。同時(shí)，把中心靜脈導(dǎo)管引流的護(hù)理工作做得更好。

［1］ 陳孝文，羅少軍，蘇汝好.醫(yī)院診療常規(guī)(修訂).廣東科技出版社，1999，94.