黃亞菊

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海 200433)

1例粟粒性肺結(jié)核伴腸結(jié)核、腸穿孔、不完全性腸梗阻的護(hù)理

黃亞菊

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海 200433)

粟粒性肺結(jié)核是由于結(jié)核菌血行播散導(dǎo)致的結(jié)果,其主要特點(diǎn)是肺野內(nèi)出現(xiàn)廣泛分布的粟粒狀病灶。腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病,是因結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。2010年1月8日我院急診科收住1例粟粒性肺結(jié)核伴腸結(jié)核,腸梗阻,腸穿孔,痰涂片陽性(4+)患者。經(jīng)精心的治療和護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將該病例的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者男性,17歲,體質(zhì)量51 kg,學(xué)生,因“CT顯示雙肺彌漫性粒影,腸梗阻,腸穿孔,查痰結(jié)核(4+),于2010年1月8日我院急診科?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,水樣便,伴有腹痛,咳嗽,咳少量白色泡沫痰,未重視,癥狀進(jìn)行性加重,2 d前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,咖啡色糞樣物,伴有腹痛明顯加重,急至外院就診。住院后出現(xiàn)呼吸衰竭,立即給予經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣,并給予胃腸減壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白136 g/L、血小板53×109/L、白蛋白 24 g/L,血鉀：4.4 mmol/L,血鈣2.44 mmol/L。腹部查體：腹部隆起,壓痛明顯,移動性濁音(+),腸鳴音低。CT顯示雙肺彌漫性粒影,腸梗阻,腸穿孔、彌漫性腹膜炎。查痰結(jié)核菌(4+)。

1.2 方法 根據(jù)患者病情確定治療方案：(1)給予全身抗結(jié)核治療;(2)全身營養(yǎng)支持;(3)呼吸機(jī)輔助呼吸,改善通氣功能;(4)胃腸減壓和胃腸外營養(yǎng);(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及氣道的護(hù)理,預(yù)防肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療、精心護(hù)理2 d后拔出氣管插管改面罩接無創(chuàng)呼吸機(jī),4d查痰結(jié)核菌(-),7 d拔出胃管并停用無創(chuàng)呼吸、白蛋白34 g/L,血鉀3.5 mmol/L,血鈣2.66 mmol/L?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理及討論

3.1 心理護(hù)理 患者為年輕男性,由于疾病突然,來勢兇猛,病情復(fù)雜且醫(yī)藥費(fèi)用高,既擔(dān)心疾病的治療效果又擔(dān)心自己的前途?；颊叱霈F(xiàn)了恐懼與焦慮情緒,在護(hù)理過程中,耐心與患者及患者家屬溝通,盡力滿足患者的需求,耐心講解病情及愈后情況,讓患者相信醫(yī)護(hù)人員,積極配合治療,堅(jiān)定患者對疾病治愈的信心。

3.2 胃腸減壓護(hù)理 保持有效的胃腸減壓是1項(xiàng)重要的治療措施[1]。1次性負(fù)壓減壓球接胃管引流胃液,既可以抽空胃內(nèi)容物,又可以減輕腹脹及減少毒素吸收,有利于胃腸道功能的恢復(fù)。保持引流通暢,防止胃管堵塞,每日沖洗胃管。沖洗液用0.9%的生理鹽水20 ml緩慢推注,防止損傷胃黏膜。每日更換1次性負(fù)壓吸引球或根據(jù)胃液≥100 ml及時更換,及時觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。觀察腹部體征、腸鳴音等。妥善固定胃管,每班查看留置胃管的長度,向患者講解留置胃管后的注意事項(xiàng),防止胃管滑脫。

3.3 飲食護(hù)理 胃腸外營養(yǎng)護(hù)理：患者由于頻繁腹瀉,按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)液配制好后立即輸注,不宜在室溫下長時間放置,以防營養(yǎng)成分效價降低,如暫不用,置于4℃冰箱內(nèi)冷藏,但不超過24 h。在輸入營養(yǎng)液過程中,注意觀察病人局部和全身情況。局部注意有無血管紅腫、疼痛,觀察有無靜脈炎的發(fā)生;若發(fā)現(xiàn)該側(cè)下肢腫脹,要警惕下肢靜脈血栓形成。密切觀察病人全身情況,觀察有無神志不清、觀察血糖和尿量的變化以及有無脫水、酸中毒的情況,避免非酮癥昏迷的發(fā)生。TPN的輸注應(yīng)根據(jù)計(jì)劃按時按量均勻持續(xù)輸入,禁忌短時問內(nèi)大流量輸入,一般控制在40～60滴/min,在 16～20 h內(nèi)勻速輸注,最短時間不應(yīng)小于12 h[2]。在拔除胃管后次日進(jìn)流質(zhì)飲食,結(jié)核是一種長期慢性消耗性疾病,患者在患病期間處于一種營養(yǎng)失衡狀態(tài),因此合理的飲食給予營養(yǎng)支持對疾病恢復(fù)很重要[3],進(jìn)食時少量多餐,無腹脹腹痛后逐漸遞增,增加幅度以保證患者無不適,有食欲為準(zhǔn)。

3.4 導(dǎo)管的護(hù)理 應(yīng)妥善固定靜脈導(dǎo)管,嚴(yán)禁打折、扭曲、受壓和脫出。靜脈導(dǎo)管不可作為輸血、采集血標(biāo)本等使用,以免堵塞或污染。每次輸液結(jié)束后,用25 U·ml的肝素鹽水5 ml由導(dǎo)管推入,以防止導(dǎo)管阻塞。導(dǎo)管入口處皮膚及穿刺點(diǎn)周圍皮膚用安爾碘消毒并每周更換敷料2～3次,檢查局部有無紅腫及導(dǎo)管脫出。輸液器應(yīng)每天更換。在更換輸液管或營養(yǎng)液時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,避免細(xì)菌由靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)引起敗血癥。

3.5 呼吸道護(hù)理 首先要保持呼吸道通暢。吸痰是保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵[4]。要正確判斷吸痰時機(jī),采用非定時性吸痰技術(shù)。吸痰前檢查吸引裝置是否完好,調(diào)節(jié)負(fù)壓為40～53.3kPa。氣囊放氣時,先吸引氣囊以外的口咽分泌物,然后更換另一根無菌吸痰管,放松氣囊的同時吸引氣管內(nèi)的痰液。其次促進(jìn)痰液的排除。定時翻身拍背,即胸部叩擊通過對胸部有節(jié)律的震動,間接地使附著于肺泡周圍支氣管壁的痰液松動、脫落,易于咳出。叩背操作時,將五指并攏,掌指關(guān)節(jié)屈曲,指前部和大小魚際與患者皮膚接觸,腕關(guān)節(jié)均勻有力。要自上而下,由外向內(nèi),同時囑患者深呼吸,用力咳嗽。

3.6 無創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理 密切觀察呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo),注意呼吸機(jī)的報(bào)警。濕化器內(nèi)需用滅菌水作濕化液。每次使用前將滅菌純水200 ml倒入濕化器內(nèi),使氣體先濕化再進(jìn)入氣道,以防呼吸道干燥[5]。使用中溫度保持在31℃～33℃,也有資料報(bào)道應(yīng)調(diào)節(jié)在36℃～37℃,可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來調(diào)節(jié)濕化器溫度[6]。注意檢查呼吸機(jī)管道的銜接,面罩是否漏氣,氧氣管道有無脫落、扭曲,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適;及時調(diào)整及排除故障,每天監(jiān)測呼吸模式、參數(shù)、監(jiān)測指標(biāo)等,并記錄。應(yīng)密切觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律,呼吸機(jī)是否同步,通氣量是否適當(dāng),患者的精神情況及配合情況。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 首先做好褥瘡護(hù)理,睡氣墊床,每1～2h定時對患者進(jìn)行翻身,按摩受壓皮膚創(chuàng)緣外,注意保持創(chuàng)面濕潤,保持創(chuàng)周干燥清潔,每周2次用德濕康外敷傷口。其次口腔護(hù)理的實(shí)施,口腔內(nèi)病原微生物容易繁殖,加之會厭的保護(hù)功能喪失,分泌物易流入氣道,因此在氣管插管時應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。采用棉簽護(hù)理法[6]：(1)吸出口咽部分泌物;(2)確認(rèn)氣管插管內(nèi)壓未降低;(3)側(cè)臥體位,頭偏向側(cè);(4)去掉固定氣管插管的膠布,將牙墊移至一側(cè)磨牙之間;(5)用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、腭、頰黏膜;(6)確認(rèn)插管的位置,用膠布重新固定;(7)口唇干裂者,用棉簽沾少許植物油或石蠟油涂于口唇上。還要給予出院指導(dǎo)：宣傳消毒隔離的方法,預(yù)防傳染;物品定時消毒。定期復(fù)查,以便調(diào)整治療方案。介紹有關(guān)藥物的劑量、用法取得患者及家屬的主動配合。指導(dǎo)患者合理安排生活,保證充足的睡眠和休息時間。注意營養(yǎng)搭配和飲食調(diào)理,增加機(jī)體抗病能力,避免復(fù)發(fā)。

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2010-07-19)

(本文編輯：張曉進(jìn))