陸子蘭

重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的阿托品用法與用量，各家報道不一，總量從數(shù)百毫克至上萬毫克不等，阿托品中毒比較常見［1］，可以說對于有機磷農(nóng)藥的中毒預(yù)后難度顯著增加，而我院在2008年6月到2011年3月的這段時間，已經(jīng)開始采用反復(fù)洗胃方案，這個方案搶救成功率高，而且對于治療重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的副作用小，經(jīng)過臨床觀察后發(fā)現(xiàn)效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將患者按照資料的先后隨機分為兩組，2008年6月至2011年3月收治的觀察組中22例患者，采用留置胃管反復(fù)洗胃方法進行治療。2004年6月至2008年5月還采用單次洗胃加血液凈化(血液透析+血液灌流)的為治療對照組。兩組病例均為口服中毒，中毒前均無心、肺、肝、腎、腦等臟器疾病史。兩組病例在年齡、性別、服用農(nóng)藥種類和數(shù)量，中毒程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷與分級標準:所有病例均符合診斷標準及分級標準［1］。

1.3治療方法

1.3.1觀察組 重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者首次洗胃后留置硅膠胃管72 h，每1 h重復(fù)洗胃一次，洗胃量0.5 L，洗胃液為0.9%NS，初次洗胃液為溫開水，平均用量為3～5萬毫升。清醒患者多能夠配合插管，在患者做吞咽動作的同時將胃管插入。插管時，囑患者口含溫開水連同胃管一起插入，不僅增加了一次插入率，還增加了患者的舒適度，減少了并發(fā)癥。或則在插入胃管5～7 cm達咽喉部時喂患者溫水，借助其正常吞咽動作時，迅速將胃管插入?？梢詼p少胃管誤入氣管的機會，減少窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3.2對照組 只在過程中洗胃一次，阿托品首次劑量靜脈注射，延長給藥時間，并立即安排血液凈化治療2.5 h，直至中毒癥狀消失，全血膽堿酯酶恢復(fù)至正常低值的60%。

1.3.3共同的基礎(chǔ)治療方法:早期、足量、重復(fù)使用氯磷定:用法:立即0.1～0.2 g肌肉注射后，2 g加入500 ml溶液中靜脈滴注，速度30滴/min。此后每4小時肌肉注射1～1.5 g，第一個24小時總量9～12 g，以后每24小時6～9 g。直至中毒癥狀消失，全血膽堿脂酶恢復(fù)至正常低值的60%。徹底洗胃和清潔皮膚［2］;中、重度昏迷患者、呼吸衰竭者先行氣管插管后洗胃，必要時機械通氣。以及其他補液，對癥支持治療方法［2］。

1.4療效標準 患者中毒癥狀消失，全身的各項指標評定都有顯著改善，停藥觀察12 h病情無反復(fù)評定為顯效;患者的中毒癥狀基本消失、各項指標均恢復(fù)正常，但是還有一些指標沒有達標評定為有效;中毒癥狀沒有消失、各項指標均居高不下評定為無效;在搶救中死亡病例按照死亡標準評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，計數(shù)資料以率表示。均數(shù)間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1阿托品總用量 觀察組最小總用量495 mg，最大用總量6876 mg，平均為2645±125.5 mg。與對照組(最小總用量295 mg，最大用總量2876 mg)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2預(yù)后 觀察組死亡1例，對照組死亡5例，死亡率20%，組間差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.3對照組阿托品中毒發(fā)生率、反跳發(fā)生率、中間綜合征發(fā)生率較觀察組明顯升高，組間差異顯著(P＜0.01和 P＜0.05)，見表1。且發(fā)生反跳和中間綜合征的8例，死亡6例是呼吸衰竭，3例有顯著低蛋白血癥。

3 討論

對氣管插管或氣管切開使用呼吸機者，加強呼吸道管理。因氣管插管使用呼吸機的患者無力排痰、應(yīng)用阿托品、機械通氣時氣道濕化不足或補液不足、腺體分泌增加、水分丟失過多等因素，都可使痰液黏稠或濃痰堵塞氣道造成窒息。故應(yīng)加強氣道濕化，補足水分，按時翻身、拍背，以助拍痰。嚴密觀察血氧飽和度情況，定期監(jiān)測血氣分析，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)［3］。

重度有機磷農(nóng)藥中毒在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)較常見，我院收治的重度有機磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功率不斷提高，主要得益于ICU的呼吸支持、大劑量使用阿托品以達到全身阿托品化。

患者中毒征象已經(jīng)有了好轉(zhuǎn)，所有經(jīng)過搶救的患者意識清醒，但是還是會再次使得病情急劇變化，一般再次出現(xiàn)中毒就是反跳，一定要嚴密觀察，反跳的發(fā)生與身體的很多因素有關(guān)，主要是使用間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合負壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發(fā)生［4］。究其原因，主要在于:①延長了洗胃時間，保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續(xù)的清除;②阻斷肝腸循環(huán)。因此，在患者恢復(fù)期也應(yīng)該密切觀察病情變化，防止過早或過快兼用或停用阿托品類藥物。中間綜合征搶救關(guān)鍵在于嚴密觀察病情，強調(diào)對瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動態(tài)觀察。同時應(yīng)注意中間綜合征主要并發(fā)癥呼吸衰竭的發(fā)生，一旦發(fā)生呼吸驟停，應(yīng)氣管插管輔助呼吸［4］。保留胃管反復(fù)洗胃，能有效地減少有機磷的重吸收，防止出現(xiàn)反跳及中間綜合征，從而提高救治成功率。

［1］孫佳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998，1472.

［2］楊寶峰.藥理學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:77-79.

［3］邱澤武，趙德祿，黃韶清，等.大劑量阿托品對氧化樂果中毒大鼠膈肌功能的影響.中華內(nèi)科雜志，2001，40(3):187-189.

［4］邱澤武，田英平，牛文凱，等.農(nóng)藥中毒診治中42例阿托品中毒致呼吸肌麻痹的分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(3):183-185.