祝義軍 史東平

高位截癱患者，因肋間肌麻痹，呼吸靠膈肌運動來維持，加之患者長期臥床，心肺功能儲備較差，全麻誘導、維持容易造成呼吸、循環(huán)抑制，麻醉風險較高。我科近期用丙泊酚復合七氟醚吸入誘導無肌松藥喉罩置入通氣，靜吸復合全身麻醉，成功完成了兩例高位截癱患者膀胱切開取石、造瘺術的麻醉，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例一:女性，48歲，約60 kg，門診以“高位截癱9年，神經(jīng)源性膀胱，反復尿路感染，膀胱結石”收入院?；颊?年前因車禍致5、6頸椎骨折伴脊髓損傷，受傷后一周在全身麻醉下頸椎前路減壓植骨、鋼板內固定術，術后行抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。出院后行家庭康復治療，長期臥床，大小便失禁。查體:神清，頭頸左右活動度好，尚能輕度后仰，張口度3指。體溫36.5℃、血壓110/65 mm Hg、心率65次/min、呼吸16次/min、脈搏氧飽和度(SpO2)98%、雙上肢近端肌力2級，遠端肌力0級，痛覺存在;雙下肢肌力0級，T2以下痛觸覺遲鈍，T6以下痛觸覺基本缺失，雙下肢肌肉無明顯萎縮。心電圖示:竇性心律，ST改變;血紅蛋白116 g/L，紅細胞壓積38.4%，凝血時間正常;肝腎功能、血糖、電解質等均正常。

病例二:男性，50歲，約70 kg，“高位截癱6月，膀胱結石，尿路感染1周”入院。患者6月前因車禍致頸5、6骨折伴脫位、頸脊髓損傷，急診全麻下行頸椎前路減壓植骨、鋼板內固定術，術后應用激素、脫水劑、抗生素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療行。現(xiàn)四肢運動障礙，大小便失禁。查體:神清，頭頸活動度好，張口度3指，體溫36.0℃、血壓125/70 mm Hg、心率55次/min、呼吸 18次/min、SpO298%、雙上肢肌力2級，痛覺存在;雙下肢肌力0級，T4以下痛觸覺遲鈍，T10以下痛觸覺完全消失，腹壁反射、跟腱反射、肛周反射消失。輔助檢查:血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血糖、電解質基本正常，心電圖:竇性心動過緩伴心律不齊，心率52～58次/min，胸片未見異常。

2 麻醉處理

術前行心理輔導，消除患者疑慮。入手術室后開放前臂靜脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液，多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、SpO2、心電圖、PetCO2等。

麻醉方案為:丙泊酚復合七氟醚吸入誘導無肌松藥置入喉罩通氣，吸入七氟醚維持全身麻醉。靜注芬太尼0.05 mg，再緩慢靜注丙泊酚，當患者睫毛反射消失，用面罩接麻醉機回路半禁閉吸入七氟醚，氧流量4 L/min，從3% ～7%遞增調整七氟醚吸入濃度，直至達到下頜松弛等較好的氣管插管條件，引導管協(xié)助置入4號 Proseal喉罩［1］，確定喉罩位置正確，無漏氣，雙肺呼吸音清晰，PetCO2波形正常后，固定喉罩并行機械通氣，氧流量2 L/min，吸入2% ～3%的七氟醚維持麻醉，術中血壓降低幅度30%或低于90 mm Hg，靜注麻黃素5 mg，心率低于50次/min，則靜注阿托品0.25 mg。兩臺手術時間均約為45 min左右，各補晶體液約800 ml，患者循環(huán)基本平穩(wěn)，術畢停止吸入七氟醚，送入麻醉蘇醒室，靜注適量丙泊酚，輔助通氣，待患者完全清醒，呼吸恢復正常后，拔除喉罩，觀察1 h后送回病房。

3 討論

高位截癱患者行下腹部手術，雖然患者痛覺反應消失，但其低位中樞仍然能產(chǎn)生應激;并且患者脊髓損傷，植物神經(jīng)功能失去平衡，手術刺激可出現(xiàn)心血管功能紊亂，故應實施完善的麻醉以消除應激反應，維持患者圍術期的生命體征穩(wěn)定。因患者無法配合，為避免神經(jīng)的意外損傷，故不用椎管內麻醉，全身麻醉為首選。

全麻氣管插管需要較深的麻醉來消除強烈的應激反應，常導致急劇的血流動力學變化，這給高位截癱患者帶來一定的危險。肌松藥是全身麻醉中常用的輔助藥物，可提供良好的氣管插管和手術條件，在高位截癱長期臥床的患者可能會出現(xiàn)異常肌松殘留，導致患者蘇醒延遲，甚至出現(xiàn)嚴重呼吸并發(fā)癥。喉罩全麻通氣具有不刺激聲門和氣管，應激反應輕，循環(huán)平穩(wěn)的特點，且不需喉鏡及肌松劑便可置入通氣［2］。七氟醚的血氣分配系數(shù)低，麻醉誘導、蘇醒快，丙泊酚已廣泛用于麻醉誘導，丙泊酚復合七氟醚可提供滿意的喉罩置入條件［3］。這兩例麻醉誘導時先給予適量的丙泊酚，消除患者面罩緊閉吸氧時的不適及恐懼感，我們采用緩慢滴定法靜注丙泊酚、遞增吸入的七氟醚濃度，加上不用肌松藥，不使用喉鏡置入喉罩，既達到足夠的麻醉深度又避免出現(xiàn)嚴重低血壓，為置入喉罩提供了良好的條件。術中單純吸入七氟醚可控性高，能維持良好的麻醉深度，不良反應少，血流動力學穩(wěn)定［4］。因為高位截癱患者心血管代償能力較弱，術中應注意補液速度和液體量，及時運用小量血管活性藥物調整穩(wěn)定循環(huán)。

通過這兩例患者的麻醉實施，我們體會用喉罩通氣復合丙泊酚、七氟醚全麻，同時加強循環(huán)的監(jiān)測與處理，該方法能為高位截癱患者下腹部手術提供良好的麻醉。

［1］祝義軍，劉晨霞，馬麗敏.用引導管協(xié)助置入食管引流型喉罩的60例分析.重慶醫(yī)學，2007，36(15):1521-1522.

［2］閆鴻濤，李凱，莊曉晨.Supreme喉罩在CO2氣腹腹腔鏡手術麻醉中的臨床觀察.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(20):54-55.

［3］Siddik-Sayyid SM，Aouad MT，Taha SK，et al.A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg，2005，100:1204-1209.

［4］李瑩，提文利，占曉廣.新型吸入麻醉劑七氟烷綜述.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(22):186-187.