王清芬

胎盤早剝是妊娠中、晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，可危及母兒生命。如何及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝一直是產(chǎn)科臨床棘手的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我院胎盤早剝病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其漏診，誤診的原因，以期提高胎盤早剝的早期診斷，為改善母兒預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院產(chǎn)科自2001年2月至2011年1月共分娩15246例，其中胎盤早剝93例，發(fā)病率為0.61%，年齡19～40歲，平均26歲。發(fā)病孕周≤28周11例，28～37周45例，≥37周37例。胎盤早剝分型及子宮胎盤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版［1］。

1.2 方法 對(duì)93例分娩后確診為胎盤早剝的孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)間 93例胎盤早剝中38例(占40.9%)入院時(shí)間為18:00-08:00，屬于急診入院。首診醫(yī)生為一線值班醫(yī)師。

2.2 誘因 93例胎盤早剝病例中，有明確誘因的42例占45.2%，其中妊娠期高血壓病18例，胎膜早破13例，腹部外傷7例，性生活因素1例，羊水過(guò)多2例，肝內(nèi)膽汁淤積癥1例。不明原因者51例占54.8%。

2.3 臨床表現(xiàn) 93例胎盤早剝中，確診組61例(65.6%)，常見的臨床表現(xiàn)有胎死宮內(nèi)，腰腹部脹和/或痛，陰道流血，血性羊水，子宮壓痛，子宮張力高、壓痛等。漏診、誤診組32例(34.4%)常表現(xiàn)為胎心異常，自發(fā)早產(chǎn)。

2.4 超聲檢查 患者分娩前B超檢查陽(yáng)性61例，檢出率65.6%。超聲聲像圖表現(xiàn)為:胎盤后血腫，胎盤異常增厚，羊水內(nèi)出現(xiàn)流動(dòng)的點(diǎn)狀回聲等。其余32例無(wú)胎盤的特征性聲像圖。

2.5 分型 輕型胎盤早剝39例(41.9%)，重型胎盤早剝54例(58.1%)。

2.6 分娩方式及母嬰結(jié)局 剖宮產(chǎn)70例(75.3%)。52例術(shù)前診斷為胎盤早剝行手術(shù)治療。其中6例行剖宮取死胎。4例死胎入院，2例住院期間胎死宮內(nèi)，(1例先兆早產(chǎn)入院，對(duì)癥給予宮縮抑制劑治療，數(shù)小時(shí)后發(fā)生重度胎盤早剝及胎死宮內(nèi)，急診手術(shù)治療。1例為孕足月，輕度子癇前期(HP:140/80 mm Hg)，其他生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，B超檢查:無(wú)胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)，NST反應(yīng)良好，產(chǎn)程中，患者出現(xiàn)宮縮漸強(qiáng)、拒按，煩躁，胎心基線110～120次/min，出現(xiàn)頻發(fā)、重度可變減速，立即吸氧，準(zhǔn)備手術(shù)，10 min內(nèi)胎心消失。復(fù)查B超:胎盤后液性暗區(qū)，急診手術(shù)。)陰道分娩23例(24.7%)母嬰結(jié)局:孕產(chǎn)婦死亡0例，死胎11例，新生兒窒息20例，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室26例，子宮胎盤卒中4例，子宮次全切除2例，彌漫性血管內(nèi)凝血1例。重型胎盤早剝組的發(fā)病到就診及處理時(shí)間均長(zhǎng)于輕型早剝組P＜0.01。

2.7 診斷情況 入院后根據(jù)癥狀、體征及B超檢查，產(chǎn)前診斷為胎盤早剝的61例，占65.6%。32例術(shù)中或產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，漏診、誤診率為34.4%，因其他手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的18例。順產(chǎn)產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的14例。

3 討論

胎盤早剝是妊娠期產(chǎn)科出血的主要原因之一，國(guó)外平均發(fā)病率為0.5%，國(guó)內(nèi)為0.46% ～2.1%［1］。我院胎盤早剝發(fā)病率為0.61%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本文資料顯示34.4%的患者，因?yàn)榘Y狀不典型而出現(xiàn)漏診、誤診。無(wú)明顯誘因發(fā)生胎盤早剝51例占54.8%，這部分患者如果不能早期診斷，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及母兒生命。

3.1 胎盤早剝的早期診斷 胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切相關(guān)，處理及時(shí)胎盤剝離面積小，并發(fā)癥少;處理不及時(shí)，胎盤剝離面積增大，病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥及圍生兒死亡率增加。臨床上胎盤早剝時(shí)臨床癥狀多樣，常見的有腰腹脹和/或痛，陰道流血，血性羊水等，這時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及觀察腰腹脹、痛的變化。臨床個(gè)體表現(xiàn)差異明顯，本組資料顯示有10例因“胎兒宮內(nèi)窘迫”行手術(shù)治療，術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)系胎盤早剝所致。1例死胎引產(chǎn)，在產(chǎn)程中患者宮縮漸頻，精神緊張并煩躁，子宮張力略高，拒按，超聲檢查胎盤較引產(chǎn)前增厚，人工破膜見羊水呈血性，急診行剖宮取死胎術(shù)中檢查胎盤早剝。對(duì)于剝離面積小，缺乏典型臨床表現(xiàn)的患者仍是早期診斷的難點(diǎn)。本資料中，因其他手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的18例，于順產(chǎn)產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝14例，患者無(wú)板狀腹、胎心異常等。因此在觀察產(chǎn)程時(shí)，對(duì)不明原因的胎心異常，腰骶部脹痛，有大便感甚至腹瀉，子宮張力大，宮底部升高等，應(yīng)警惕胎盤早剝的可能。超聲檢查是診斷胎盤早剝的最主要的輔助檢查，本資料顯示超聲確診率達(dá)65.6%，對(duì)于胎盤剝離面積小，缺乏典型臨床癥狀的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)超聲檢查。胎盤早剝的最早期征象為底蛻膜區(qū)回聲帶消失［1］。若胎盤剝離面積繼續(xù)增大，典型的聲像圖為胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性暗區(qū)，胎盤異常增厚等［2］。胎盤早剝自發(fā)病到處理時(shí)間是胎盤早剝輕重程度的獨(dú)立影響因素。本組資料顯示重度早剝組的發(fā)病到處理時(shí)間長(zhǎng)于輕型早剝組。輕型胎盤早剝及搶救及時(shí)的重型胎盤早剝母兒預(yù)后較好。因此在臨床工作中，盡早識(shí)別胎盤早剝并及時(shí)處理，盡量縮短首發(fā)癥狀到處理的時(shí)間，可減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 胎盤早剝漏診，誤診原因分析 胎盤剝離面積小，癥狀不典型是導(dǎo)致胎盤早剝漏診，誤診的最主要原因。本組資料顯示部分患者缺乏板狀腹，胎心異常等典型的臨床癥狀，僅以腰腹脹痛和/或痛，陰道出血等入院，癥狀與臨產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)混淆，延誤治療。本組資料顯示1例先兆早產(chǎn)入院后，對(duì)癥給予抑制宮縮治療，效果不佳，進(jìn)入產(chǎn)程后宮縮頻繁并出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)中檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，因此對(duì)于不可抑制的早產(chǎn)，應(yīng)警惕有無(wú)胎盤早剝。資料中還顯示胎盤早剝夜間急診入院患者占41%，以腰腹痛，陰道流血為首發(fā)癥狀，接診醫(yī)師為一線值班醫(yī)師對(duì)胎盤早剝臨床征象的認(rèn)識(shí)不足及臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏也是胎盤早剝漏診的原因。

超聲作為產(chǎn)前診斷胎盤早剝的重要手段，羅紅等［3］報(bào)道超聲診斷胎盤早剝?cè)\斷符合率61.4%，漏診率33.3%，誤診率5.3%。本資料顯示分娩前胎盤早剝超聲聲像檢出率為65.6%，因此，超聲報(bào)告陰性者并不能完全排除胎盤早剝，對(duì)可疑患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)B超檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)胎盤增厚、胎盤后血腫、絨毛膜板下血腫、羊水內(nèi)異常回聲等情況，應(yīng)及時(shí)處理。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:426-430.

［2］Kikutani M，Ishihara K，Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption.J Nippon Med Sch，2003，70(3):227.

［3］羅紅，羅楊.胎盤早剝的超聲診斷分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，39(4):696，F(xiàn)0003.