涂春蓮,方旭晨,沈 勵,劉新兵,吳 焱,陳 蔚,何銀華,秦興國

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院:1.重癥監(jiān)護病房;2.藥劑科;3.檢驗科;4.呼吸科 200438）

近年來重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)院內感染發(fā)生率逐漸升高,引起臨床醫(yī)生的高度重視。盡管ICU床位僅占醫(yī)院總床位數(shù)5%,但ICU的危重患者的院內感染發(fā)生率達18%～50%,較普通患者高 3～18倍[1]。ICU患者的病情危重,且多伴慢性基礎疾病及免疫功能低下,一旦發(fā)生院內感染,將延長患者住院時間,導致醫(yī)療總費用的增加,并增加死亡的風險[2]。ICU患者接受侵入性操作機會多,且常使用大劑量廣譜抗生素或免疫抑制劑等藥物,使院內感染發(fā)生率高,致病菌也呈多重耐藥甚至泛耐藥的趨勢。本研究對2008年1月至2009年12月本院ICU的院內感染致病菌流行病學特點及其耐藥性進行總結,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年 1月 1日至 2009年12月31日本院ICU的住院患者812例,其中男376例,女436例;年齡21.2～92.3歲,平均(55.3±17.1)歲。在 812例住院患者的可能感染部位收集標本(痰、尿液、血液、胸腔積液、引流液、切口及創(chuàng)面分泌物)進行細菌分離培養(yǎng)。院內感染診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.2 菌株鑒定及藥敏分析方法 菌株鑒定及藥敏試驗采用法國梅里埃公司生產的Vitecck Campact細菌鑒定儀及配套鑒定條和藥敏條,部分藥敏試驗采用K-B(K indy-Bauer)紙片瓊脂擴散法。同一患者、同一部位、耐藥性相同的重復菌株視為1例。

1.3 質控菌株 質控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌(ATCC 27853)及金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。用計數(shù)資料進行統(tǒng)計學描述分析,相對數(shù)用率、比表示,采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ICU院內感染的發(fā)生情況 812例患者中院內感染184例(22.66%),其中48例(26.09%)存在多部位或多種細菌的混合感染。ICU在2008年1月1日至2009年12月31日各季度的院內感染發(fā)生情況見表1。

2.2 致病菌種分布 184例患者中分離出感染致病菌239株。致病菌中革蘭陰性桿菌最多,為148株(61.92%);革蘭陽性球菌75株(31.38%);真菌16株(6.69%)。見表2。

表1 2008年1月1日至2009年12月31日ICU院內感染的發(fā)生情況

表2 239株致病菌分布情況

2.3 致病菌感染部位的分布情況 239株致病菌中下呼吸道感染最多見,為 109株(45.60%),其次為泌尿系統(tǒng) 72株(30.13%),血行感染居第3位,為 34株(14.23%);其他部位檢出24株(10.04%)。見表3。

2.4 致病菌對抗菌藥物的耐藥性

2.4.1 革蘭陰性桿菌的耐藥性 鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥趨勢,對頭孢曲松的耐藥率達到100.00%,對頭孢吡肟的耐藥率為98.85%,對頭孢他啶的耐藥率為98.56%,對其他抗生素的耐藥率也較高;大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率為92.82%,但對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低,為12.82%,對第3代頭孢菌素頭孢他啶及頭孢曲松的耐藥率分別為92.31%及96.21%,對亞安培南的耐藥率為0.00%。見表4。

2.4.2 革蘭陽性球菌的耐藥性 全部革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧均保持高敏感性。金黃色葡萄球菌中M RSA占37.50%,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。見表5。

表3 239株致病菌感染部位的分布情況

表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4.3 真菌的耐藥性 全部真菌對氟康唑及伊曲康唑具有較高的敏感性。

3 討 論

ICU患者一般情況差,多存在嚴重基礎疾病、臟器功能不全及免疫功能低下等問題。一旦合并感染,尤其是MRSA、真菌或其他耐藥致病菌感染,臨床治療相當困難,患者預后極差。

本研究結果顯示院內感染發(fā)生率為22.66%,明顯高于普通病房(5%～8%),同時,ICU院內感染存在季節(jié)性差異,第3季度最高(34.39%),這可能與該季度平均氣溫高,有利于細菌生長相關,應引起注意。本研究結果顯示呼吸道感染的致病菌占首位,與楊菊青等[4]報道相似,但泌尿系統(tǒng)感染及血行感染的致病菌有明顯上升趨勢,這可能與留置導尿管及中心靜脈導管等相關,提示臨床醫(yī)生應嚴格執(zhí)行無菌操作,定期更換各種引流管,盡量減少有創(chuàng)操作,在對患者實施治療和護理前后必須徹底洗手[5],降低ICU院內感染發(fā)生率。本研究致病菌中革蘭陰性桿菌最多,占61.92%,值得注意的是,毒力較弱的條件致病菌鮑曼不動桿菌感染發(fā)生率為13.38%,超過銅綠假單胞菌居ICU院內感染第2位,這可能與ICU患者臟器功能衰竭、免疫力低下有關。革蘭陽性球菌也是院內感染的主要致病菌[6],本研究顯示革蘭陽性球菌占檢出致病菌的31.38%。反復使用廣譜抗生素及糖皮質激素是導致革蘭陽性球菌院內感染發(fā)生率上升的重要因素[7]。ICU危重病患者長期留置導尿管,極易出現(xiàn)念珠菌定植[8],本院白色念珠菌檢出率在泌尿系統(tǒng)感染中處于第2位。

本研究中鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥的表現(xiàn),對頭孢曲松的耐藥率達到100.00%,而對丁胺卡那及米諾環(huán)素耐藥率低,由于它很容易在各種潮濕的環(huán)境中生存,并通過呼吸道及皮膚黏膜等途徑進入體內,醫(yī)務人員及醫(yī)療器械消毒不嚴,可能成為重要傳染源,應引起臨床醫(yī)師的足夠重視。銅綠假單胞菌對第3、4代頭孢菌素的耐藥性與國內報道相似,但是對碳青霉烯類的耐藥性高于國內報道[9]。對丁胺卡那、環(huán)丙沙星及頭孢哌酮/舒巴坦敏感,因此,經驗治療可采用頭孢菌素類加酶抑制劑聯(lián)合丁胺卡那或環(huán)丙沙星。本研究中大腸埃希菌對第3代頭孢菌素耐藥性普遍較高,對碳青霉烯類的耐藥性為0.00%,與文獻報道相似[10]。在革蘭陽性球菌中主要致病菌為葡萄球菌,其中金黃色葡萄球菌位居第2位,全部革蘭陽性球菌均對糖肽類抗生素,尤其是萬古霉素保持較高敏感性。真菌感染以白色念珠菌為主,耐藥率低,多見于長期使用大劑量抗生素或免疫抑制劑以及免疫力低下的患者,真菌培養(yǎng)的分離率低,臨床工作中應加強高危患者抗真菌治療的意識[11],并同時提高患者機體免疫力,只有這樣才能有效控制真菌感染。

ICU是院內感染的高發(fā)科室,致病菌常多重耐藥,對ICU患者盡快完善各項病原學檢查,合理用藥,嚴格實施隔離措施,切實遵守無菌技術操作規(guī)程以及加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理,對減少院內感染具有重要意義。

[1] Bates DW,M iller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.ADE Prevention Study Group[J].A rch Intern M ed,1999,159(21):2553-2560.

[2] Rosenthal VD,Guzman S,O rellano PW.Nosocom ial infections in medical-surgical intensive care units in A rgentina:attributable mortality and length of stay[J].Am J Infect Control,2003,31(5):291-295.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[J].中華醫(yī)學雜志,2001,81(5):314-320.

[4] 楊菊菁,張建中.重癥監(jiān)護病房院內感染致病菌調查與防治對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(1):157-158.

[5] 尚少梅,王宜芝,鄭修霞,等.促進護理人員洗手行為依從性的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(6):507-510.

[6] 杜斌.外科ICU病人醫(yī)院獲得性感染流行病學調查及變化趨勢[J].中國實用外科雜志,2007,27(12):954-957.

[7] 胡家安,高蓓莉,鄧偉吾,等.80例革蘭氏陽性球菌院內支氣管-肺感染臨床分析[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2000,20(2):172-173.

[8] Sellam iA,Sellam i H,Makni F,et al.Candiduria in intensive care unit:significance and value of yeast numeration in urine[J].Ann Fr Anesth Reanim,2006,25(6):584-588..

[9] 張之烽,劉寧,陳俊根,等.重癥監(jiān)護病房感染流行菌及其耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(16):581-582.

[10]吳春鳳,吳冬玲,姜煥好,等.重癥監(jiān)護病房感染致病菌分布及耐藥性分析[J].醫(yī)學臨床研究,2007,24(4):571-573.

[11]駱雪萍,梅銘惠.重癥監(jiān)護病房侵襲性真菌感染特點及診斷[J].重慶醫(yī)學,2010,39(17):2389-2391.