陳天會(huì),楊盈坡,安 偉,謝天宏,楊 琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科,貴州遵義 563003）

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科常見病,可誘發(fā)支氣管哮喘等并發(fā)癥,在普通人群的發(fā)病率為10%～25%[1],近年來其發(fā)病率呈增長(zhǎng)的趨勢(shì),已成為全球性的健康問題[2]。探索理想、有效的治療方法具有重要意義。CZB型超聲波鼻炎治療儀(重慶海扶技術(shù)有限公司)是利用高強(qiáng)度聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎的一種新技術(shù)?，F(xiàn)將本院鼻內(nèi)鏡下高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎250例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年9月至2010年4月接受鼻內(nèi)鏡下高能量聚焦超聲治療的常年性變應(yīng)性鼻炎患者250例,其中男129例,女121例;年齡 6～72歲,平均 30.6歲;病程1～30年,平均5.42年。排除鼻部其他疾病。所有患者術(shù)前均接受口服減充血?jiǎng)⒖菇M胺藥或外用類固醇皮質(zhì)激素治療半年以上,癥狀無明顯改善。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因5 m L加舒泰5m L加腎上腺素1m L棉片或丁卡因膠漿10 m L加腎上腺素1 m L棉片行雙側(cè)鼻腔黏膜表面麻醉3次,5 m in/次。表面麻醉生效后將聚焦超聲功率設(shè)置為3檔,連續(xù)掃描時(shí)間為30 s,在Storz鼻內(nèi)鏡及SONY監(jiān)視器下對(duì)患者雙側(cè)下鼻甲、中鼻甲前中部、鼻丘及鼻中隔前上部進(jìn)行掃描。首先進(jìn)行一側(cè)下鼻甲治療:將聚焦超聲頭置于下鼻甲后端,使治療頭的發(fā)射窗口對(duì)準(zhǔn)并緊貼鼻黏膜,同時(shí)勻速由后向前拖動(dòng)治療柄直線掃描至下鼻甲前端,即完成一條線的掃描,掃描速度為2～4mm/s,在下鼻甲的上緣、內(nèi)側(cè)和下緣處約掃描6條線,同一部位掃描2遍;然后行中鼻甲前端及中部、鼻丘及鼻中隔前上部掃描,將治療頭的發(fā)射窗垂直緊貼于篩前神經(jīng)分布區(qū)域的鼻中隔黏膜,對(duì)鼻中隔進(jìn)行由上向下、由后向前的“Z”字形掃描,一側(cè)鼻腔的總治療時(shí)間為250～300 s;一側(cè)治療完畢,同法治療另一側(cè)鼻腔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予1%呋麻液滴鼻消腫,口服抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后 1周,1、3、6、12個(gè)月定期隨訪清理鼻腔、觀察局部情況,對(duì)治療后癥狀和體征的改變進(jìn)行評(píng)分并記錄。若術(shù)后3～6個(gè)月癥狀改善不佳的患者可重新加強(qiáng)治療1次,但功率調(diào)低為 2檔,單側(cè)鼻腔掃描時(shí)間減少50～100 s。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按照蘭州會(huì)議“常年性變應(yīng)性鼻炎治療原則和推薦方案”[3]的記分法評(píng)定療效,療效評(píng)定=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。療效評(píng)定:＜25%為無效,≥25%～65%為有效,≥65%為顯效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以±s表示,不同時(shí)間比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后1～3 d大部分患者鼻腔持續(xù)性阻塞,流淡黃色鼻涕,約半數(shù)患者鼻涕分泌物中帶血絲,鼻腔干燥,極少數(shù)患者出現(xiàn)鼻腔隱痛、上列牙齒麻木感,鼻腔黏膜反應(yīng)性腫脹明顯,鼻腔黏膜光滑完整,無發(fā)白及滲血,大部分患者鼻腔有少量或中量清水樣分泌物。大多數(shù)患者的上述癥狀于術(shù)后1周左右逐漸減輕,鼻腔通暢;術(shù)后2周左右鼻塞、噴嚏、鼻涕及鼻癢改善明顯,血涕消失,復(fù)查見鼻腔黏膜基本恢復(fù)正常,紅潤(rùn)光滑,無結(jié)痂及偽膜;1～4周鼻腔隱痛及上列牙齒麻木感消失;以后觀察隨訪鼻腔情況基本穩(wěn)定在第2周水平。本組患者術(shù)后無鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻涕倒流等并發(fā)癥。術(shù)后不同時(shí)期療效及評(píng)分見表1。

表1 250例患者術(shù)后不同時(shí)間療效比較

3 討 論

常年性變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀是陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、鼻塞及多清涕,可誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎及支氣管哮喘[4]等疾病,影響患者的身心健康及生活質(zhì)量,目前尚缺乏有效的治療方法。該病的發(fā)病機(jī)制是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由免疫球蛋白E(immunoglobin E,IgE)介導(dǎo)的遞質(zhì)(主要是組胺)釋放,并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥性疾病[5]。多種細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)可通過直接或神經(jīng)反射刺激血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌和噴嚏發(fā)作。因此,變應(yīng)性鼻炎的治療靶點(diǎn)是黏膜下層過度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體以及局部浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞[6]。而鼻黏膜表層黏液纖毛系統(tǒng)在維護(hù)鼻腔正常的生理功能中起著重要的作用,對(duì)其損傷、破壞將導(dǎo)致局部免疫功能降低、鼻腔干燥和鼻涕倒流等并發(fā)癥[7]。目前臨床上常用的治療變應(yīng)性鼻炎的物理方法有微波、激光、等離子及射頻等,通過高溫或低溫直接破壞鼻黏膜,切除部分副交感神經(jīng)纖維,降低副交感神經(jīng)的活性,從而降低血管通透性、減少腺體分泌,達(dá)到抑制噴嚏反射、減少鼻涕、改善鼻腔通氣的目的。但這些治療如果破壞面積小,上皮極易修復(fù),達(dá)不到治療目的,若破壞面積過大易造成術(shù)后鼻腔粘連、萎縮等并發(fā)癥。

聚焦超聲對(duì)組織產(chǎn)生的生物效應(yīng),如瞬態(tài)高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)已得到世界同行的認(rèn)可[8-9]。CZB型超聲波鼻炎治療儀由功率源、治療頭及循環(huán)水裝置3部分組成,焦距5 mm,頻率5～15 MH z,治療頭1～4檔可調(diào),每次治療 0～300 s,連續(xù)可調(diào)。該聚焦超聲具有組織穿透性和能量積聚性的特點(diǎn),能穿過軟組織聚集到靶點(diǎn),使局部升溫至65℃以上,導(dǎo)致靶區(qū)組織蛋白變性、細(xì)胞不可逆死亡,而靶點(diǎn)外的組織以及超聲波通過的組織可不受損傷[10],并可通過調(diào)控其能量的大小及作用方式調(diào)節(jié)治療區(qū)組織損傷的程度[11-12]。使聚焦超聲的高能量定向聚集在含有大量免疫細(xì)胞、腺體、神經(jīng)和豐富血管網(wǎng)的鼻黏膜下層形成點(diǎn)狀凝固性壞死,從而減少細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)釋放,腺體分泌減少,副交感神經(jīng)活性降低,黏膜下血管閉鎖或血栓形成,使?jié)B出減少,同時(shí)又保存了鼻黏膜表面組織的完整性,不會(huì)影響到鼻黏膜上皮中杯狀細(xì)胞的分泌功能和黏液纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,使鼻腔不干燥、鼻涕不倒流;1次治療后效果不理想者,可重復(fù)治療。

本組250例患者通過聚焦超聲治療后3、6、12個(gè)月定期隨訪,總有效率分別為 90.4%(226/250)、86.0%(215/250)、72.8%(182/250),與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的療效接近。作者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下高能量聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎與微波、等離子及射頻等治療技術(shù)相比,其最大的優(yōu)點(diǎn)為:(1)無切口,不出血,無需鼻腔填塞,減少鼻腔填塞的痛苦;(2)高效,安全,低并發(fā)癥,保護(hù)了鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)和生理功能,無鼻腔粘連和鼻涕倒流等并發(fā)癥;(3)操作簡(jiǎn)單,可重復(fù)治療;(4)可不住院治療。聚焦超聲作為臨床治療變應(yīng)性鼻炎的一種新技術(shù),值得嘗試,但其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:63-68.

[2] 殷明德.變應(yīng)性鼻炎:全球性健康問題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(5):195.

[3] 顧之燕,董震.中華耳鼻咽喉頭頸外科編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年,蘭州)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):166-167.

[4] 殷明德.變態(tài)反應(yīng)和變應(yīng)性鼻炎-哮喘新概念-紀(jì)念A(yù) llergie一詞誕生 100周年[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(5):193-196.

[5] 陳竹林,何慧芬,熊春芳.鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎近期療效觀察[J].航空航天醫(yī)藥,2008,19(2):110-111.

[6] Wang DY,Raza MT,Gordon BR.Control o f nasa l obstruction in perennial allergic rhinitis[J].Curr Opin A llergy Clin Immuno l,2004,4(3):165-170.

[7] 袁偉,黃闖,張學(xué)淵.鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲治療變應(yīng)性鼻炎療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(18):828-830.

[8] Clarke RL,ter Haar GR.Temperature rise recorded during lesion formation by high-intensity focused ultrasound[J].U ltrasound M ed Bio l,1997,23(2):299-306.

[9] Fry FJ,Kosso ff G,Eggleton RC,et al.Th resho ld ultrasonic dosages for structural changes in the mamma lian brain[J].JAcoust Soc Am,1970,48(6):Suppl 2:S1413.

[10]王麗洪,張全保,龔曉波,等.超聲波治療變應(yīng)性鼻炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究——聚焦超聲對(duì)兔肝和唇-齒齦組織的損傷效應(yīng)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(11):804-806.

[11]朱瑾,李東,吳顯文,等.聚焦超聲對(duì)黃羊鼻黏膜形態(tài)學(xué)的影響[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,13(4):241-244.

[12]Faust RA,Taw fic S,Davis AT,et al.Antisense oligonucleotides against protein kinase CK 2-alpha inhibit grow th of squamous cell carcinoma of the head and neck in vitro[J].Head Neck,2000,22(4):341-346.