趙鋒, 林響, 蘇惠蘭, 曹時(shí)珍, 鄭凌

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成酶系中某種或數(shù)種酶的先天性缺陷,使皮質(zhì)醇等激素水平改變所致的一組疾病。常呈常染色體隱性遺傳。由于皮質(zhì)醇水平降低,負(fù)反饋抑制垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素的作用減弱,致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多,腎上腺皮質(zhì)增生和分泌過多的該酶作用前合成的激素和前體物。其臨床表現(xiàn)和生化改變?nèi)Q于缺陷酶的種類和程度,可表現(xiàn)為糖、鹽皮質(zhì)激素和性激素水平改變,出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征和生化改變,如胎兒生殖器發(fā)育異常、鈉平衡失調(diào)、血壓改變和生長(zhǎng)遲緩等。2010-06本院收治一名棄嬰,經(jīng)診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥伴急性腎功能不全,現(xiàn)就診療過程報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒,男,年齡1～2個(gè)月。入院查體:反應(yīng)欠佳,口唇發(fā)紺,呼吸急促,吸吮無(wú)力,體溫36.8℃,脈搏110次/min,呼吸46次/m in,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳,神志不清,皮膚彈性差,前囟1.5 cm,平軟,后囟及骨縫未閉,鞏膜黃染不明顯,眼眶凹陷,未見鼻扇,口唇及甲床紫紺,無(wú)三凹征,雙肺聞及痰鳴音。心腹查體無(wú)異常,脊柱四肢無(wú)畸形。全身皮膚黝黑,乳暈及皮膚皺褶處更明顯,男性外生殖器陰莖較大,陰囊色素沉著。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查:胸片示支氣管肺炎。雙腎及腎上腺超聲示左右腎上腺外形稍膨脹,大小分別為26mm×12mm,29 mm×15 mm,內(nèi)回聲不均勻,見多條高回聲與低回聲帶相間分布,腎上腺分支增粗,可見分層結(jié)構(gòu)和高回聲區(qū),未見明確占位性回聲(見圖 1)。血生化檢查示:總蛋白85.6 g/L,總膽紅素53 U/L,直接膽紅素 27.3 U/L,間接膽紅素25.7 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶528 U/L,堿性磷酸酶232U/L,鉀9.1mmol/L,鈉 108.1mmol/L,二氧化碳9.6 mmol/L,鈣0.18mmol/L,血糖2.16mmol/L,肌酐233μmol/L,皮質(zhì)醇上午 8時(shí)180 nmol/L(正常值上午240～680),硫酸脫氫表雄酮87μmol/L(正常值<1.56),孕酮>190.8 nmol/L(正常值0.7～4.3),睪酮>52.05 nmol/L(正常值<0.1～0.35),ACTH 444 ng/L(正常值上午8時(shí)10～90,下午 4時(shí)7.6～76),醛固酮2 676.52 pmol/L(正常82～449),血管緊張素Ⅰ>5 000 ng/L,血管緊張素Ⅱ1 222.9 ng/L(臥位正常值28.2～52.2),腎素活性檢測(cè)方法是測(cè)定血管緊張素Ⅰ的產(chǎn)生速率,該患兒因血管緊張素Ⅰ值太高,無(wú)法計(jì)算腎素活性。

圖1 雙腎及腎上腺B超(→為病變部位)

住院診斷:(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(21-羥化酶缺乏癥);(2)急性腎功能衰竭(腎前性);(3)支氣管肺炎。入院后給予治療每日口服補(bǔ)充1/2張的堿性含鈉液(Na+34～68mmol/d),口服醋酸氫化可的松片,10～20mg/(m2·d),補(bǔ)液、糾酸等治療,4 d后尿常規(guī)正常。相關(guān)激素檢查:17-羥孕酮830 nmol/L(正常值:新生兒2.1～7.5,兒童 <13.5),維持病情穩(wěn)定后送兒童福利院。6個(gè)月后隨訪患兒一般情況正常。

2 討論

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是一組由于編碼皮質(zhì)激素合成必需酶基因突變致腎上腺皮質(zhì)類固醇類激素合成障礙所引起的疾病,屬常染色體隱性遺傳病。根據(jù)缺乏酶類型分為4型,其中21-羥化酶缺乏最為常見,約占90%以上,其經(jīng)典型發(fā)病率為1.1/10萬(wàn),相應(yīng)的雜合子發(fā)生率1.64%,基因頻率為8.2%,非經(jīng)典型CYP21缺陷癥的發(fā)病率可達(dá)1‰[1]。致病基因CYP21的突變?cè)斐擅富钚韵陆怠Ｐ律鷥篊AH篩查時(shí),在生后2～5 d采足跟血樣檢測(cè)17羥孕酮的濃度,有助于對(duì)可疑病例的快速鑒別。目前國(guó)內(nèi)有查干血濾紙片DNA擴(kuò)增CYP21基因和SRY基因的方法[2],對(duì)21-羥化酶缺乏癥進(jìn)行明確診斷,但此法尚未普及。

本病例有外生殖器發(fā)育異常,血激素提示17-羥孕酮明顯升高,孕酮、睪酮、ACTH不同程度增高,提示先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(21-羥化酶缺乏)。值得注意的是本患兒發(fā)病過程中有自發(fā)的反應(yīng)下降,喂養(yǎng)困難,無(wú)嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀。喂養(yǎng)3 d后,患兒食量逐漸下降,病情再次加重,復(fù)查血生化再次提示高鉀、低鈉、酸中毒及腎功損害,也支持21-羥化酶缺乏癥(失鹽型)。超聲檢查正常腎上腺呈凹面形,外形上發(fā)生任何膨隆或凸出都屬異常。兒童腎上腺圖像可表現(xiàn)3層結(jié)構(gòu),中心區(qū)強(qiáng)回聲為腎上腺髓質(zhì),外層為低回聲的腎上腺皮質(zhì)。Vincent等測(cè)量腎上腺分支寬度很有意義,因?yàn)榉种е兄饕獮槟I上腺皮質(zhì),髓質(zhì)成分很少[3]。該患兒腎上腺B超大小無(wú)明顯增大,但是外形稍膨脹,多層的低回聲帶及分支中強(qiáng)回聲均提示異常。

21-羥化酶缺乏癥患者要終生使用糖皮質(zhì)激素,本科治療單用糖皮質(zhì)激素和口服碳酸氫鈉溶液,患兒仍有輕度低鈉和酸中毒。若采用補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素(氟氫化可的松)和少量糖皮質(zhì)激素(氫化可的松)治療,可使ACTH分泌進(jìn)一步減少,在治療中應(yīng)根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整劑量。

從本病例中筆者體會(huì)到,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥要注意如下的臨床特點(diǎn):(1)外觀上的異常:皮膚黝黑,外生殖器發(fā)育異常成熟;(2)電解質(zhì)的紊亂:高鉀、低鈉、酸中毒等。(3)類固醇激素合成異常。(4)B超、CT、MR等輔助檢查。皮質(zhì)醇、醛固酮易受腎血流、血鈉濃度等許多因素影響,其中(2)(3)兩項(xiàng)必要時(shí)要復(fù)查。

[1] 陸國(guó)輝(美),徐湘民.臨床遺傳咨詢[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:400-401.

[2] 郭輝,閔娟,毛維玉,等.干血濾紙片DNA分析新生兒CYP21基因和SRY基因方法初探[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2008,29(35):183-184.

[3] 張縉熙.超聲測(cè)量圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:359-361.