陳 園，劉紹武，張洪軍，吳 爽

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是骨科常見(jiàn)、多發(fā)、難治性疾病，主要原因分為兩類(lèi)，一是創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，是由于供應(yīng)股骨頭的血運(yùn)突然中斷而造成的結(jié)果。另一種是非創(chuàng)傷性的股骨頭缺血性壞死，常見(jiàn)病因?yàn)閯?chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位、過(guò)度飲酒、慢性肝病、長(zhǎng)期服用激素、高脂血癥、放射病、痛風(fēng)、特發(fā)性缺血性壞死等等。美國(guó)每年新增1.5萬(wàn)～2萬(wàn)例，占髖關(guān)節(jié)置換患者總數(shù)的5%～10%，而且70%累計(jì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。在亞洲國(guó)家，特別是中國(guó)、日本、韓國(guó)，ONFH發(fā)生率更高，是韓國(guó)患者行髖關(guān)節(jié)置換的主要病因。我國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)及其占髖關(guān)節(jié)置換患者比例遠(yuǎn)在美國(guó)之上，與韓國(guó)接近[1]。ONFH多發(fā)生于30～50歲的中青年人群，40%～80%為雙側(cè)發(fā)病，約80%未經(jīng)治療的ONFH在1～3年內(nèi)會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷，治療效果很差。ONFH治療目的是改善股骨頭的血液循環(huán)，阻止骨質(zhì)繼續(xù)壞死，促進(jìn)骨再生，恢復(fù)股骨頭的解剖和組織結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)軟骨退行性變。目前分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，現(xiàn)將其主要治療方法綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1 限制負(fù)重 早期股骨頭壞死通過(guò)限制負(fù)重，減少對(duì)股骨頭的應(yīng)力作用，防止股骨頭軟骨下骨的骨折和股骨頭塌陷,減緩疾病進(jìn)展，但其效果非常有限。

1.2 藥物治療 近年來(lái)對(duì)早期ONFH的藥物治療逐漸引起關(guān)注，包括降血脂藥、抗凝藥、血管擴(kuò)張劑和二磷酸鹽等。藥物治療主要針對(duì)ONFH發(fā)生的病理生理機(jī)制，通過(guò)藥物來(lái)改善各種誘發(fā)ONFH發(fā)生的因素所引起的體內(nèi)各種代謝紊亂，如高脂血癥導(dǎo)致微循環(huán)脂肪栓塞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞成脂肪細(xì)胞分化、血液高凝低纖溶引起微循環(huán)血栓形成、栓塞以及骨內(nèi)高壓和骨吸收等，從而預(yù)防治療ONFH的發(fā)生和進(jìn)展。應(yīng)用降脂藥和抗凝藥治療激素性股骨頭壞死，為藥物預(yù)防和早期治療提供了新的思路。Pritchett觀察了284例需要激素治療的患者，在開(kāi)始大劑量使用激素的同時(shí)，即服用他汀類(lèi)降脂藥，經(jīng)平均7.5年的隨訪后，僅有3例患者（1%）發(fā)生骨壞死，結(jié)果提示他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防骨壞死的發(fā)生[2]。

1.3 介入治療 ONFH的原因之一就是供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的血管閉塞，因此向供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的動(dòng)脈注入解痙、血管擴(kuò)張、溶栓藥物，以改善股骨頭局部的血液供應(yīng)，達(dá)到治療的目的。陸建東等[3]采用介入治療50例60髖，隨訪5年觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，股骨頭血管數(shù)目的改變、骨質(zhì)改變及臨床癥狀緩解情況。結(jié)果表明，經(jīng)介入治療后，疼痛的明顯緩解或消失達(dá)到96.6%，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善優(yōu)良率達(dá)91.6%。對(duì)比治療前后的DSA血管造影，動(dòng)脈微血管均有增多、增粗。靜脈回流時(shí)間縮短，股骨頭染色區(qū)域擴(kuò)大，有效率達(dá)87%。袁牧等[4]采用介入治療ONFH 20例，血管造影示股骨頭供血?jiǎng)用}均不同程度增粗、增多，血供較前豐富，總有效率達(dá)95%。其認(rèn)為介入法是治療ONFH的有效手段，具有重要的臨床使用價(jià)值。通過(guò)本方法可延緩病程進(jìn)展，延遲人工股骨頭置換的年齡，廣泛使用于各種原因引起的ONFH。王向東等[5]采用介入治療50例82髖ONFH，治療后疼痛緩解100%，疼痛消失80%，髖關(guān)節(jié)能自如行走占63%。認(rèn)為此方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，局部藥物濃度高，臨床癥狀改善明顯，不失為一種有效方法，值得推廣。但遠(yuǎn)期療效欠佳。

2 手術(shù)治療

2.1 髓芯鉆孔減壓 髓芯減壓是最常用的早期輕中度ONFH的治療方法之一[6-9]，其理論依據(jù)是ONFH發(fā)生的骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)。通過(guò)髓芯鉆孔降低股骨頭內(nèi)壓力，促進(jìn)并恢復(fù)正常的血液循環(huán)，緩減疼痛。Song等[10]報(bào)道了小直徑多通道髓芯減壓163髖，平均隨訪87個(gè)月，成功率Ficat 1期79%，F(xiàn)icat 2期77%。其中壞死面積小于25%成功率為100%。楊靜等[11]報(bào)道55例（85髖）經(jīng)小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓治療，Harris評(píng)分明顯提高，認(rèn)為小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓技術(shù)適用于治療早中期輕中度ONFH，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，手術(shù)時(shí)間短，出血少，對(duì)股骨頭、頸骨結(jié)構(gòu)影響小。而在多通道刺激下，針道周?chē)苄纬稍龆?，加速新骨的生成，增?qiáng)對(duì)壞死骨的爬行替代，有利于清除壞死病灶，盡快恢復(fù)重建股骨頭的力學(xué)性能。羅遠(yuǎn)健等[12]對(duì)28例1、2期股骨頭缺血性壞死患者采用髓芯減壓治療疼痛均消失，行走正常，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正?；蚪咏！＝陙?lái)部分學(xué)者認(rèn)為，髓芯減壓結(jié)合各種骨移植以提高治療效果。

2.2 帶蒂肌骨瓣移植 通過(guò)股骨頭頸部開(kāi)槽清除死骨，植入帶有肌血管蒂的骨瓣，清除死骨。目的是減壓的同時(shí)植入帶血供骨提供支撐，恢復(fù)股骨頭血供，帶血供松質(zhì)骨還具有骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)新骨生成。常采用的手術(shù)方式有帶蒂髂骨瓣移植，帶蒂大粗隆移植，帶蒂腓骨瓣移植。隋吉生等[13]報(bào)道79例2、3期ONFH的患者，采用帶旋股外動(dòng)脈升支血管蒂髂骨瓣移植的手術(shù)治療，優(yōu)良率92.31%，ONFH 2期患者的優(yōu)良率97.73%，明顯高于3期患者（85.29%）。尤其對(duì)2期療效更明顯。咸寶山等[14]報(bào)道42例71髖采用股骨頸縱軸開(kāi)窗減壓、帶旋髂血管蒂髂骨移植治療ONFH，患者髖關(guān)節(jié)疼痛均明顯緩解或消失，術(shù)后股骨頭未出現(xiàn)二次塌陷，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，采用髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分（Sanders）優(yōu)良率94.1%。田軍等[15]報(bào)道21例31髖植入帶血管蒂腓骨瓣移植，術(shù)后功能恢復(fù)良好，其認(rèn)為適合早中期ONFH的治療。

2.3 骨髓干細(xì)胞移植 近年來(lái)骨髓干細(xì)胞移植治療ONFH取得了較大進(jìn)展，并且結(jié)合成骨因子、組織工程材料等進(jìn)行研究。Yan等[16]在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，經(jīng)減壓通道置入一根硬膜外導(dǎo)管，將自體骨髓干細(xì)胞注入，能在改善骨內(nèi)高壓、骨微循環(huán)障礙等病理狀態(tài)的同時(shí)，提供股骨頭修復(fù)重建的種子細(xì)胞，為新骨生成，替代死骨創(chuàng)造良好的環(huán)境。徐軍等[17]采用髓芯減壓加自體干細(xì)胞移植治療Ficat1、2期61例68髖，隨訪6～32個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)后明顯改善了患肢的功能和緩解了疼痛。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分升高明顯，優(yōu)良率91.6%，臨床效果滿意。馬偉等[18]采用髓芯減壓并自體干細(xì)胞移植治療ONFH 15例，取得較好療效。張宏軍等[19]選取1、2期ONFH 18例24髖，采用髓芯減壓及骨髓干細(xì)胞移植髖關(guān)節(jié)，Harris評(píng)分優(yōu)良率為87.5%。認(rèn)為通過(guò)骨髓干細(xì)胞移植既有利于股骨頭血供的恢復(fù)，又能提高成骨能力，從而促進(jìn)壞死骨的修復(fù)。

2.4 截骨術(shù) 截骨治療ONFH的目的是通過(guò)截骨使股骨頭壞死區(qū)偏離負(fù)重區(qū)域，使軟骨完整的、有活性的股骨頭部承載應(yīng)力。同時(shí)有人認(rèn)為截骨還可降低靜脈壓力，從而降低股骨頭髓內(nèi)壓。截骨術(shù)由內(nèi)、外翻成角截骨和轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨兩大類(lèi)。旋轉(zhuǎn)截骨可以使壞死部分有較大范圍的轉(zhuǎn)位，對(duì)一部分患者有效，但手術(shù)操作難度大。內(nèi)翻或外翻截骨相對(duì)技術(shù)要求較低，在歐洲應(yīng)用較多。Pavleveie等報(bào)道采用成角截骨治療106髖ONFH，術(shù)后平均隨訪8年。61髖（58%）結(jié)果優(yōu)良。Mont等報(bào)道內(nèi)翻截骨治療ONFH 37髖，平均術(shù)后隨訪11.5年，28髖（76%）評(píng)分優(yōu)良。

2.5 股骨頭表面置換術(shù) 股骨頭表面置換術(shù)被認(rèn)為是近年來(lái)治療年輕患者ONFH塌陷保留骨量最大的過(guò)度性手術(shù)方法。股骨頭表面置換術(shù)用于ONFH的治療至今已歷經(jīng)30多年，不斷有中長(zhǎng)期療效滿意的報(bào)道。1987年，Sedel等[20]報(bào)告股骨頭表面置換治療ONFH 38髖，術(shù)后7年優(yōu)良率79%。1993年，Krackow等[21]報(bào)告股骨頭表面置換治療ONFH 19髖，術(shù)后7年優(yōu)良率84%。Mont等[22]對(duì)比研究了30例股骨頭表面置換和30例全髖關(guān)節(jié)置換病例，分別隨訪7年和8年，結(jié)果顯示二者在假體生存率方面無(wú)顯著差異，成功率分別為90%和93%。結(jié)果表明，股骨頭表面置換是可行的。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨頭表面置換適合于年青、髖臼無(wú)改變的Fieat3、4期患者。

2.6 人工關(guān)節(jié)置換 ONFH一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，人工全髖關(guān)節(jié)置換就成為緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能的唯一、最佳的治療方法。全髖關(guān)節(jié)置換雖然有一定程度的骨損失和遠(yuǎn)期失敗后給進(jìn)一步治療帶來(lái)困難，但是可以很好地緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。Kim等[23]2005年報(bào)告，采用非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換治療ONFH 114髖，術(shù)后110個(gè)月隨訪，Harris評(píng)分93分，10年假體生存率為97.8%。田慶良等[24]報(bào)道55例69髖ONFH，經(jīng)人工全髖關(guān)節(jié)置換，Harris評(píng)分優(yōu)40例47髖，良10例17髖，認(rèn)為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為治療ONFH中晚期的理想手段。Xenakis等[25]隨訪了128例146髖ONFH接受非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換患者，平均隨訪11.2年（10～15年），假體生存率為93.4%，平均疼痛評(píng)分、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。作者指出，盡管部分患者在隨訪期有影像學(xué)改變，仍然有93.4%的假體生存超過(guò)11年，非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換是ONFH晚期患者最佳的治療方案。

ONFH治療的最基本目的，應(yīng)該是緩解疼痛，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，盡可能長(zhǎng)地延緩行人工全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間。當(dāng)中青年患者ONFH診斷明確以后，應(yīng)首先考慮選擇能夠最大可能保存患者自身股骨頭的治療方案[26]。對(duì)ONFH的治療重要的是早期診斷，在塌陷前選擇有效的治療方法以防止疾病進(jìn)展到骨性關(guān)節(jié)炎階段。帶血運(yùn)的骨移植、骨瓣移植被認(rèn)為較有價(jià)值，骨髓干細(xì)胞移植將成為研究的熱點(diǎn)，有望在ONFH的治療上取得突破。ONFH的治療方法很多，但哪一種治療方法確實(shí)有效，適合于所有情況ONFH的治療，目前大家比較一致的意見(jiàn)是，根據(jù)不同壞死類(lèi)型、不同年齡、不同的職業(yè)要求及不同的經(jīng)濟(jì)條件，選擇不同治療方法。

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