高 宏，劉愛峰，孫 波，古恩鵬，李遠(yuǎn)棟

隨著社會(huì)發(fā)展的變化，老年股骨頸骨折患者數(shù)量逐漸增多，是老年人群中常見的骨折，而老年人體質(zhì)差，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松以及合并心肺、腎等臟器功能減退等內(nèi)科疾病，這就大大增加了骨折治療的復(fù)雜性。如何有效治療骨折，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是提高此類人群生活質(zhì)量的關(guān)鍵。據(jù)預(yù)測(cè)[1]，世界上髖部骨折人數(shù)將會(huì)由1990年的166萬/年增加至2050年的626萬/年，且很大一部分將會(huì)集中在亞洲與拉丁美洲，其患者數(shù)將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過屆時(shí)歐洲與北美的患者總量。因此，探討GardenⅢ、Ⅳ老年股骨頸骨折的最佳治療方案，以盡可能地改善其預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用具有現(xiàn)實(shí)意義。我院自2002年3月—2010年3月，對(duì)58例GardenⅢ、Ⅳ老年股骨頸骨折進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組58例，男18例，女40例；年齡60～94歲，平均71.6歲，GardenⅢ型25例、GardenⅣ型33例。按骨折部位:頭下型29例，經(jīng)頸型13例，基底型16例，均采用人工股骨頭置換術(shù)。其中，骨水泥型18例，非骨水泥型40例。合并癥:伴有輕度骨質(zhì)疏松39例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松19例。高血壓病21例，腦中風(fēng)病患者6例(肌力Ⅳ級(jí)以上)，糖尿病13例，冠心病14例，慢性支氣管炎、肺氣腫4例。心電圖檢查異常23例。手術(shù)時(shí)間:傷后2周內(nèi)50例，傷后2周～1月8例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前治療 入院后，給予患肢皮牽引，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，配合做好各種輔助檢查，全面了解患者的全身情況。包括心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液、營(yíng)養(yǎng)等器官和系統(tǒng)的功能狀態(tài)。合并內(nèi)科疾病的請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，高血壓患者血壓控制在150～165/85～100mmHg,糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下。病情嚴(yán)重的請(qǐng)麻醉師、ICU醫(yī)師協(xié)助會(huì)診治療，并對(duì)病人的手術(shù)耐受力進(jìn)行評(píng)估。使病人的綜合體質(zhì)能達(dá)到手術(shù)要求。評(píng)分結(jié)果在55分以上的患者進(jìn)行手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成,采用硬膜外麻醉或全麻，側(cè)臥位，Gibson后外側(cè)入路，切口約12～15cm,術(shù)中注意:⑴注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。⑵保留股骨距1.5～2.0cm，用骨水泥固定時(shí)，髓腔內(nèi)置負(fù)壓排氣管。應(yīng)用骨水泥時(shí)應(yīng)協(xié)同麻醉師注意病人的血壓、呼吸、心率等生命體癥的監(jiān)測(cè)，以防止發(fā)生意外。⑶盡量保留并修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的部分臀中肌及外旋肌群。⑷術(shù)中正確選擇人工股骨頭的規(guī)格，假體頭直徑的選擇較實(shí)際股骨頭小1～2mm。⑸注意檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，包括外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲時(shí)的穩(wěn)定程度，注意髖關(guān)節(jié)的松緊度，測(cè)量患肢的長(zhǎng)度是否與對(duì)側(cè)肢體等長(zhǎng)。術(shù)畢沖洗關(guān)節(jié)腔，置負(fù)壓引流管。

2.3 術(shù)后處理 患肢保持外展中立位，術(shù)后24～48 h拔出引流管，術(shù)后第1 d開始進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮，第3d利用助行器下地活動(dòng)。

3 結(jié)果

3.1 臨床評(píng)價(jià) 本組58例均獲得了隨訪。隨訪8～30個(gè)月，平均14.6個(gè)月。術(shù)后10個(gè)月Harris評(píng)分65～97分，平均88.25分。Harris評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下），80分以上的48例，優(yōu)良率為82%。其中術(shù)后10個(gè)月人工股骨頭組Hariss評(píng)分(86.76±7.31)分。骨水泥組18例(90.10±6.75)分;非骨水泥組40例(83.23±8.41)分。

3.2 并發(fā)癥 切口皮下脂肪液化1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)心肌梗死1例，轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，肺部感染2例。隨訪中髖部疼痛4例，2例病人術(shù)后18個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡。無感染，假體松動(dòng)及下沉。

4 討論

大多數(shù)老年人的股骨頸骨折繼發(fā)于跌倒等髖部創(chuàng)傷，但是，當(dāng)從站立位跌倒時(shí)，作用于髖部的力僅為3.7kN，在正常情況下并不足以造成該部位骨折，這意味著由骨質(zhì)疏松造成的骨強(qiáng)度下降在該骨折的發(fā)生中具有重要作用[2]。目前認(rèn)為，老年人創(chuàng)傷性股骨頸骨折主要與兩個(gè)因素有關(guān):⑴骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱;⑵老年人髖周肌群退變，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力。其他危險(xiǎn)因素包括:營(yíng)養(yǎng)不良、股四頭肌無力、有跌倒史或其他部位骨折史等。

四個(gè)因素可作為老年股骨頸骨折患者治療方案選擇的參考[3]:⑴患者全身情況:醫(yī)生判斷患者能否耐受手術(shù)和手術(shù)的最佳時(shí)機(jī);⑵骨折類型:采用Garden分型，主要分為移位和非移位型兩大類;⑶傷前患者活動(dòng)程度:對(duì)于傷前活動(dòng)可的患者，治療目的在于使其恢復(fù)到骨折前的活動(dòng)程度;⑷骨質(zhì)量:老年股骨頸骨折患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，其在一定程度上可通過病人活動(dòng)量評(píng)估，傷前能自如活動(dòng)的患者，一般其骨質(zhì)較好，能耐受各種類型的手術(shù)，而不能活動(dòng)者其廢用性骨質(zhì)疏松多已嚴(yán)重到不能使用常規(guī)內(nèi)固定器材的地步。

關(guān)節(jié)置換徹底消除了股骨頸骨折后骨不連接和股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，可降低再手術(shù)概率。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)伴隨著較高的深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率，這是其最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，如果不采取預(yù)防措施，全髖置換術(shù)后病人靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%～70%，并有2%可發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞。因此術(shù)后需監(jiān)測(cè)靜脈栓塞和使用抗凝劑。假體選擇，即單極、雙極股骨頭置換(hemiarthroplasty,HA)和全髖置換(total hip arthroplasty,THA)方面，仍有較大爭(zhēng)議。

相比于全髖置換，股骨頭置換的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、假體價(jià)格低和術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)低。但股骨頭置換可造成髖臼磨損，導(dǎo)致疼痛，并最終需要翻修為全髖置換，其發(fā)生率高低主要與患者的活動(dòng)量有關(guān)。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，不論是短期還是長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，對(duì)于傷前活動(dòng)較好的老年股骨頸骨折伴移位患者，全髖置換組較股骨頭置換組行走能力更好、髖部功能評(píng)分較高、生活質(zhì)量較高、假體存留時(shí)間也較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率則無顯著差異，因此推薦對(duì)于該類患者使用全髖置換術(shù)[4-6]。然而，亦有作者指出，兩種置換術(shù)后患者的髖部功能恢復(fù)都令人滿意，而考慮到兩種假體的價(jià)格差異，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家患者來說，股骨頭置換更為經(jīng)濟(jì)[7]。但是，如患者并發(fā)有髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或Paget病時(shí)，全髖置換也許為唯一的選擇。

目前對(duì)于老年人股骨頸骨折治療的臨床研究較多，但由于所得結(jié)果各異，并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及偏好、手術(shù)技藝、條件等而選擇不同的治療方式。但不管采取何種手術(shù)方式，由該類骨折所引起的醫(yī)療費(fèi)用均較昂貴，因此，加大對(duì)股骨頸骨折預(yù)防的宣傳力度，使社會(huì)人群重視骨質(zhì)疏松的治療及在高危人群中佩戴髖部保護(hù)器為最有效措施。與此同時(shí)，老年人股骨頸骨折臨床治療規(guī)范的制定也將最大限度地使患者及時(shí)得到正確的治療和節(jié)約費(fèi)用。

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