王 刃，李悅萌，趙 旭，馬 杰

手術(shù)治療周圍血管損傷42例

王 刃，李悅萌，趙 旭，馬 杰

目的：探討周圍血管損傷的診斷和治療方法。方法：對42例周圍血管損傷患者行清創(chuàng)和探查予單純結(jié)扎1例，血管裂口直接縫合12例，血管裂口補(bǔ)片修補(bǔ)6例，血管完全斷裂修剪后直接行端端吻合10例，血管移植13例，其中自體大隱靜脈移植10例，人工血管移植3例。結(jié)果：42例中痊愈38例，死亡2例，膝下截肢2例。結(jié)論：周圍血管損傷是血管外科急癥之一，早期診斷、及時(shí)修復(fù)受損的血管、恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)，是保全肢體、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

血管損傷；診斷；手術(shù)方法

周圍血管損傷是常見的血管外科急癥之一，處理的正確及時(shí)與否，關(guān)系到患者的安危、傷肢的存活和功能的恢復(fù)。我院自2003年—2010年，共收治42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共42例，男36例，女6例；年齡16～50歲，平均33歲。傷后就診時(shí)間40 min～28 h，平均14.3 h。致傷原因：利器傷22例，挫裂及擠壓傷18例，火器傷2例。頸動脈損傷6例，腋動脈損傷4例，肱動脈損傷6例，股動脈損傷12例，腘動脈損傷10例，腹主動脈損傷2例，脛腓干動脈損傷1例，脛后動脈損傷1例。其中動脈完全斷裂22例，不完全斷裂20例，并發(fā)休克26例。按動脈損傷程度分為4級：I級血管內(nèi)膜或外膜損傷﹙4例﹚，II級血管壁部分?jǐn)嗔雪v16例﹚，III級血管壁完全斷裂﹙14例﹚，IV級血管壁完全斷裂合并缺損﹙8例﹚。

2 治療方法

本組42例，均予先行清創(chuàng)和手術(shù)探查，行單純結(jié)扎1例，血管裂口直接縫合12例，補(bǔ)片修補(bǔ)6例，血管斷裂直接吻合10例，血管移植13例，其中大隱靜脈移植10例，人工血管移植3例。吻合血管均在無張力無管腔狹窄情況下吻合，合并損傷做相應(yīng)處理。

3 結(jié)果

本組死亡2例，均為腹主動脈穿通傷。4例術(shù)后動脈吻合口形成血栓，1例經(jīng)抗凝溶栓治療血栓溶解，阻塞的血管再通；3例抗凝溶栓治療無效，行2次手術(shù)取栓成功。3例術(shù)后下肢靜脈形成血栓，經(jīng)積極抗凝溶栓治療溶解開通。2例術(shù)前發(fā)現(xiàn)血管損傷太晚，遠(yuǎn)端肢體已出現(xiàn)重度缺血，血管重建后遠(yuǎn)端肢體缺血沒有改善，最終出現(xiàn)壞死而膝下截肢。成功保肢38例，治愈率90.5%。

4 討論

周圍血管損傷的早期診斷和手術(shù)治療是保全肢體和恢復(fù)功能的先決條件，80%的血管損傷發(fā)生在周圍血管，其中肢體血管損傷占絕大部分[1]。血管損傷多為中青年，生命價(jià)值損失較其他疾病如癌癥和心腦血管疾病為大，積極救治對社會和病人家庭意義重大。開放性血管損傷診斷較容易，大部分病人根據(jù)臨床表現(xiàn)能夠早期診斷。對于一部分銳器傷，由于傷口小，血管破口的自然收縮及局部血凝塊形成，就診時(shí)傷口已無明顯出血，如果僅作為一般傷口進(jìn)行包扎或清創(chuàng)縫合，日后易形成假性動脈瘤或動靜脈瘺，增加處理難度，應(yīng)引起重視。閉合性血管損傷早期常被忽視，以至于肢體出現(xiàn)壞死才被發(fā)現(xiàn)，而失去了保肢時(shí)機(jī)。本組2例。這類血管損傷多并發(fā)骨折、關(guān)節(jié)脫位或嚴(yán)重軟組織擠壓傷。對于臨床疑似合并血管損傷的病人，一定要高度重視，嚴(yán)密觀察患肢的血運(yùn)情況，病情允許時(shí)可行血管超聲或血管造影檢查，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)臨床治療，以避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而致肢體壞死。需要強(qiáng)調(diào)的是，血管超聲和血管造影并不是診斷所必需的[2]，特殊情況下診斷依靠的主要還是臨床癥狀和體檢，過多的檢查會占用寶貴的救治時(shí)間。若病人已有肢體缺血的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)以積極的手術(shù)探查為主，盡可能多的保留健康的肢體組織，降低截肢平面，避免高位截肢。另外，血管損傷往往大多伴有失血性休克，尤以近心端的血管損傷發(fā)生率最高[3],在手術(shù)之前抗休克治療也是很重要的。本組有26例病人伴有不同程度的休克癥狀，其中2例因失血過多死亡，其余在積極抗休克治療的同時(shí),經(jīng)緊急手術(shù)而脫離危險(xiǎn)。

對于非主干動脈損傷，或病人處于嚴(yán)重的休克，或重要臟器功能衰竭不能耐受血管重建等情況下，可結(jié)扎損傷的血管，以保全生命。如果可能，可行二期重建。血管損傷的修復(fù)應(yīng)嚴(yán)格按照血管吻合技術(shù)規(guī)范操作才能保證血管吻合后的通暢率。直接縫合術(shù)適用于創(chuàng)緣整齊的血管損傷。補(bǔ)片成形術(shù)適用于直接縫合可能導(dǎo)致管腔狹窄的，取自體靜脈補(bǔ)片或人工血管補(bǔ)片，植入裂口擴(kuò)大管腔。端端吻合術(shù)適用于經(jīng)清創(chuàng)后血管缺損在2 cm以內(nèi)者。血管移植術(shù)適用于清創(chuàng)處理后血管缺損較長的血管損傷，可植入自體靜脈或人工血管，但在有嚴(yán)重污染的開放性損傷，應(yīng)盡可能取自體靜脈。合并骨折時(shí)，如肢體缺血嚴(yán)重，首先修復(fù)損傷血管；如果骨折極不穩(wěn)定且無明顯缺血癥狀時(shí)，則可先作骨折的整復(fù)固定，后修復(fù)損傷的血管。如果病人軟組織損傷嚴(yán)重，范圍廣泛，也可采用解剖外途徑進(jìn)行血管重建。本組病例中，我們嚴(yán)格按照血管吻合技術(shù)規(guī)范及處理原則操作，除2例死亡、2例截肢外，無論是直接修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)、端端吻合，還是血管移植，均取得保肢成功的良好療效。38例存活的肢體當(dāng)中，長期隨訪32例，最長6年，最短的半年，無肢體壞死或明顯肢體缺血表現(xiàn)。

血管損傷的并發(fā)癥有急性腎功能損傷和骨筋膜室綜合征，其發(fā)病機(jī)理就是缺血后再灌注損傷所致。預(yù)防并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)，盡可能早期恢復(fù)血流是治療和預(yù)防缺血再灌注損傷的關(guān)鍵。再灌注時(shí)應(yīng)注意低壓力、低流量和低溫度，低壓力低流量可預(yù)防“氧反常”，低溫則使缺血器官的代謝降低，減少代謝產(chǎn)物積聚和釋放，預(yù)防肌病腎病綜合征及缺血性骨筋膜室綜合征的發(fā)生。如果發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極行血流透析或腹膜透析，積極行骨筋膜室減壓術(shù)，以搶救病人生命和保全肢體。本組除2例死亡和2例截肢外，均未出現(xiàn)這種嚴(yán)重的并發(fā)癥。

血管重建術(shù)后，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌蛉芙鈿埓娴难ǎ乐刮呛峡诤鸵浦参飪?nèi)的血栓形成，提高血管遠(yuǎn)期通暢率，降低致殘率。術(shù)中阻斷血管后向遠(yuǎn)端注入一定量的肝素和尿激酶，有利于減少阻斷血管遠(yuǎn)端血栓形成并可溶解管腔內(nèi)少量殘存血栓。術(shù)后常規(guī)抗凝祛聚及擴(kuò)血管治療則有利于降低血小板聚集，改善微循環(huán)，解除血管痙攣，預(yù)防血栓形成，提高肢體的治愈率，減少致殘率。

[1]張紀(jì)薇.周圍血管損傷[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(3):10.

[2]Shanmugam V，Velu RB，Subram an iyan，et al.146.Management of upper limb arterial injury without angiography Chennai experi?ence[J].lnjury，2004，35(1)：61.

[3]張信英,楊群,張軍,等.上肢主要動脈損傷的診治[J].中華顯微外科雜志，2001,24(2):141.

（收稿：2011-03-06 修回：2011-05-20）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2011)04-0406-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.04.029

遼寧省大連市中心醫(yī)院血管外科（大連116003）