張利萍

2008年1月—2010年10月，我們采用皮瓣移植肛門成形加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛門狹窄32例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例均為中、重度肛門狹窄，男21例，女11例；年齡27～69歲，平均51.3歲。病程3周～4年，平均713d。其中發(fā)生于環(huán)狀混合痔行環(huán)切術(shù)后11例，尖銳濕疣激光治療5例，黏膜硬化劑注射量過(guò)大致肛門狹窄4例，復(fù)雜性肛瘺多次手術(shù)6例，肛門外傷2例，燒傷后發(fā)生瘢痕畸形4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有不同程度的排便困難，便意不盡感、排便次數(shù)增多，大便排不盡或大便變形等?；颊叱Ｒ蚩謶旨S便嵌塞或排便痛苦而需每天依賴緩瀉劑或灌腸，26例有較劇烈的便時(shí)和便后疼痛及便血，15例有明顯的肛裂疼痛周期，12例有肛門潮濕、瘙癢，11例形成潰瘍面，創(chuàng)面較一般陳舊性肛裂大，指診只能插入小指。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，予麻醉科會(huì)診，術(shù)前備皮。術(shù)前3d進(jìn)無(wú)渣半流飲食，口服甲硝唑，術(shù)前晚口服恒康正清3盒，女性同時(shí)作陰道沖洗。有傷口者術(shù)前每天復(fù)方黃柏液50mL加溫水坐浴10～15min。

1.4 手術(shù)方法 采用菱形皮瓣成形加肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)和屋形皮瓣成形加肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)兩種手術(shù)方法。骶管或硬膜外麻醉，臀高俯臥位。根據(jù)肛門狹窄程度，在狹窄處或肛門兩側(cè)及后方各作2～3個(gè)放射狀切口。在一側(cè)切口處用彎血管挑起部分內(nèi)括約肌并切斷，擴(kuò)肛達(dá)2～3指。

菱形皮瓣成形術(shù):于肛門狹窄處作放射狀切口，切開疤痕，長(zhǎng)約2cm。于切口外側(cè)向兩側(cè)作斜形切口，根據(jù)狹窄環(huán)的長(zhǎng)短不同，皮瓣長(zhǎng)度約3～4cm，夾角約90°，再將兩端向中間轉(zhuǎn)90°，切開并匯合，尖端向下，深達(dá)皮下組織，皮瓣寬一般2cm左右。潛行分離游離皮瓣切緣約0.5～lcm，使皮瓣中央與皮下組織相連，保證皮瓣的血液供應(yīng)。將皮瓣拉入肛管內(nèi)，覆蓋創(chuàng)面，其上端與直腸黏膜下部用3-0可吸收線間斷縫合，皮膚切口用1號(hào)絲線間斷縫合。

屋形皮瓣成形術(shù):是V-Y皮瓣的改良術(shù)式，將V-Y皮瓣的近端設(shè)計(jì)成矩形樣，肛管內(nèi)的狹窄被縱向切開，近端和遠(yuǎn)端橫斷切開以縱向切開線為中心。皮瓣設(shè)計(jì)成基底朝向近端和屋頂朝向遠(yuǎn)端的房式，屋形皮瓣的“墻”的高度和肛管狹窄切開的長(zhǎng)度相匹配，屋基底的寬度設(shè)計(jì)與橫斷切開的寬度一致，從而使缺損的黏膜被取代。將橡膠管裹以凡士林紗條置入肛內(nèi)，覆蓋敷料。

術(shù)后禁食2 d，流質(zhì)飲食3d，控制排便5 d；常規(guī)補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素防止感染；術(shù)后第5 d開始服石臘油或麻仁丸等，保持大便通暢。術(shù)后第2 d起每日換藥，清潔創(chuàng)口，不予以坐浴。5 d拔去肛門排氣管，10 d拆線。

2 結(jié)果

本組32例中18例采用屋形皮瓣移植加肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)，14例采用菱形皮瓣移植加肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)。均不同程度緩解，狹窄處直徑擴(kuò)大至2cm以上，其中29例狹窄梗阻的各種癥狀消失，3例存在不同程度的自覺排便困難。91%的病人癥狀改善滿意。

3 討論

肛門狹窄主要是由于肛管的外傷、手術(shù)及感染引起肛管皮膚損傷、破壞，產(chǎn)生大片瘢痕組織，攣縮產(chǎn)生肛管狹窄，使肛門伸縮功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致排便困難和大便失禁等。肛管外科手術(shù)損傷導(dǎo)致者居多，特別是環(huán)狀混合痔手術(shù)或注射硬化者，痔結(jié)扎過(guò)多，從肛管剝離了大面積的肛膜和痔周直腸黏膜組織，導(dǎo)致瘢痕和進(jìn)展性的慢性狹窄，大便時(shí)不能適度擴(kuò)張。因此在行痔手術(shù)時(shí)，要特別注意保護(hù)肛管皮膚及直腸下端黏膜，不要見痔就切，要與其他多種治療方法相結(jié)合，多保存肛管皮膚及直腸黏膜，預(yù)防直腸及肛管狹窄。

肛門狹窄常用的治療方法包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。任何原因的輕度肛管狹窄都可以通過(guò)應(yīng)用通便劑和增加纖維供給來(lái)控制，也可以通過(guò)反復(fù)多次擴(kuò)肛來(lái)治療。擴(kuò)肛是非手術(shù)治療的一個(gè)重要部分，最好通過(guò)有規(guī)律的排便來(lái)完成，否則需應(yīng)用機(jī)械性擴(kuò)肛，很多病人不能耐受。麻醉下擴(kuò)肛將導(dǎo)致內(nèi)括約肌水腫，會(huì)進(jìn)一步引起纖維化和進(jìn)展性狹窄[1]。也可采取切開狹窄環(huán)或狹窄環(huán)縱切橫縫等方法，或者縱切橫縫并內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)[2]。術(shù)后仍需反復(fù)擴(kuò)肛，但也能導(dǎo)致新的瘢痕形成和再次狹窄的可能，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者痛苦較大。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于肛門狹窄，無(wú)論狹窄輕重，采用皮瓣轉(zhuǎn)移加內(nèi)括約肌切斷術(shù)能達(dá)到治療效果。尤其對(duì)于更嚴(yán)重的狹窄，大部分的肛管組織缺損必須采用皮瓣轉(zhuǎn)移才能達(dá)到治療目的。我們發(fā)現(xiàn)，屋形滑行皮瓣轉(zhuǎn)移與菱形皮瓣轉(zhuǎn)移可以增加更多的肛管周徑，療效更優(yōu)于V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移成型術(shù)。因?yàn)榍罢咂ぐ昱c周圍組織完全游離，形成島狀形態(tài)，使其向肛管轉(zhuǎn)移的活動(dòng)度更大，縫合肛管皮膚及直腸黏膜后縫合口張力更小，更有利于皮瓣成活及傷口愈合。而單一或多重的部分內(nèi)括約肌切開術(shù)可以使癥狀達(dá)到足夠的緩解，可在兩側(cè)進(jìn)行各種皮瓣成形手術(shù)，應(yīng)用直腸黏膜或肛管皮膚來(lái)額外增加肛管健康和柔軟的組織，以修復(fù)過(guò)度喪失的肛膜，重建肛管整個(gè)周圍環(huán)境。在皮瓣轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，應(yīng)該注意避免損傷皮下的血管叢，設(shè)計(jì)應(yīng)用足夠長(zhǎng)的皮瓣，覆蓋足夠長(zhǎng)的肛管長(zhǎng)度，使皮瓣能比較容易移行到肛管的相應(yīng)位置。同時(shí)容許初始縫合皮瓣的給位，可避免因缺乏活動(dòng)性，皮瓣高張力和缺乏血運(yùn)引起皮瓣缺血性壞死[3]。

術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，口服抗生素和恒康正清，可徹底有效地清除腸道內(nèi)糞便，殺滅腸道內(nèi)細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染，同時(shí)有利于術(shù)后大便的控制。術(shù)后要盡量控制排便5 d，因反復(fù)排便動(dòng)作，肛門括約肌的舒張和收縮，以及糞便的反復(fù)磨擦，增加皮瓣與直腸黏膜縫合的張力，容易縫線切割、縫合處裂開、皮瓣滑脫移位。另外，糞便反復(fù)污染切口，可造成切口感染，甚至皮瓣壞死，使手術(shù)失敗。為了能夠控制排便，術(shù)前要導(dǎo)瀉清腸，術(shù)中放置肛門排氣管，有利于腸道內(nèi)氣體和流體排出。術(shù)后應(yīng)控制飲食，繼續(xù)使用抗生素，局部清潔換藥，進(jìn)一步防止傷口感染。

[1]梁起壽.肛管切開擴(kuò)張術(shù)治療醫(yī)源性肛門狹窄86例[J].河北中醫(yī)，2001，23(9):647.

[2]李敏.縱切橫縫并內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療術(shù)后肛門狹窄7例[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，17(3):46.

[3]楊碧富.菱形皮瓣成形術(shù)治療肛門狹窄24例 [J].武警醫(yī)學(xué)，1998，9(2):97.