侯華紅, 宋桂華

咳嗽是小兒常見、多發(fā)的病證?？人员旧硎潜Ｗo(hù)性反射動作,可以消除呼吸道內(nèi)的有害分泌物和異物。隨著飲食習(xí)慣的改變及環(huán)境污染物的增多,兒童的咳嗽次數(shù)更多,也更易感染。慢性咳嗽是指咳嗽時間超過4周,祖國醫(yī)學(xué)稱之為“久咳”[1]。長期頻咳,消耗氣血,損傷人體正氣,影響患者的生活。引起慢性咳嗽的病因有很多,如鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流等[2]。

宋桂華教授從事中醫(yī)兒科臨床工作二十余年,是第四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,在兒科常見病、疑難病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。宋教授遵循辨證論治原則,靈活運(yùn)用中醫(yī)理論,善用古方,臨床治療慢性咳嗽,不僅從肺臟本身論治,運(yùn)用宣肺、清肺、補(bǔ)肺、潤肺等法,而且注重五臟辨證論治咳嗽,善用健脾益氣、疏肝理氣、滋腎養(yǎng)肺、活血化瘀法,療效顯著,現(xiàn)將宋教授臨證從脾、肝、腎、活血論治慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 宋桂華教授治療小兒慢性咳嗽學(xué)術(shù)思想

1.1 “培土生金”益氣健脾治久咳 宋桂華教授認(rèn)為從脾治咳體現(xiàn)在兩方面,其一,脾主運(yùn)化水液,脾虛失運(yùn),則水濕聚痰,阻于氣道,故成咳嗽之癥?！捌樯抵?肺為貯痰之器”,小兒脾常不足,飲食失護(hù),脾虛失運(yùn),津液代謝障礙,水濕不能化為精微,反而釀成痰濁,上貯于肺,壅塞氣道,則影響肺宣發(fā)肅降,肺失清降,致咳嗽、痰多。二則,脾胃為后天之本,氣血生化之源,《醫(yī)宗必讀》:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,……故曰后天之本在脾。”葉天士認(rèn)為:“從來久病,后天脾胃為要,土旺以生金,不必窮究其咳”,臨證多用四君子湯加味治療慢性咳嗽[3]。宋桂華教授認(rèn)為脾土為肺金之母,故治療咳嗽過程中,多運(yùn)用“培土生金”法,健脾益氣、除濕化痰,佐以行氣通腑、解痙,使肺間痰濁從大便而解,脾旺則濕不生[4],運(yùn)用茯苓、陳皮、砂仁、苡仁、萊菔子、焦三仙等健脾益氣化痰。

1.2 “佐金平木”清肝瀉火治久咳 肺主氣,司宣發(fā),肝主樞機(jī),主條達(dá),調(diào)暢氣機(jī),二者共司氣機(jī)升降,調(diào)暢氣血,二者協(xié)調(diào)則氣血調(diào)暢。肝的功能失調(diào)影響肺的宣發(fā)肅降,若肝升發(fā)太過,導(dǎo)致肺肅降不及,則氣機(jī)上逆,而致咳嗽上氣,即“肝旺侮肺”?！端貑枴た日撈防镎摷啊案慰戎疇睢?從經(jīng)脈循行所主的部位,提出了肝氣失和所致的癥狀。臨床上,對于咳嗽患兒,陣發(fā)性痙攣性咳嗽,特別是急躁易怒的小兒,宋桂華教授多用疏肝降逆理氣之藥,如香附﹑枳殼、代赭石、地龍、木香等藥以疏肝氣,降逆氣,平肝氣,調(diào)暢氣機(jī),每每獲效。

1.3 “金水相生”滋腎養(yǎng)陰治久咳 《景岳全書》云:“肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也?！泵鞔f全指出小兒體質(zhì)“陰常不足”。肺為嬌臟,不耐寒熱,易受邪侵,喜潤而惡燥,久咳常耗傷肺陰,致氣虛肺燥,氣陰兩傷,肺失宣肅,治節(jié)失司,故宋桂華教授認(rèn)為臨床患兒癥見咽干或咽癢,咳嗽無力,咳嗽不爽,或痰中帶血,口干舌燥,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)數(shù),均為肺氣陰虛之象。腎陰為人體陰液之根本,腎陰被稱為“元陰”“真陰”或“真水”,腎陰旺,則全身之陰皆旺,腎陰亡,則全身之陰皆亡。元·朱丹溪在《格致余論·相火論》中強(qiáng)調(diào):相火“煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死”,滋腎陰可達(dá)到補(bǔ)肺陰的目的。因此,宋桂華教授在滋養(yǎng)肺之氣陰同時,不忘滋養(yǎng)腎陰、胃陰,多用生地、枸杞子、石斛、天花粉、沙參、麥冬等,以沙參麥冬湯加減。養(yǎng)陰藥性偏甘寒質(zhì)潤,滋膩,若患兒咳嗽為痰熱蘊(yùn)結(jié)或痰濕內(nèi)阻,或患兒脾胃虛弱,宋桂華教授均不用養(yǎng)陰藥物,以免閉門留寇。

1.4 善用通絡(luò)化瘀藥物治久咳 中醫(yī)有“久病入絡(luò),久病入血”“久病多瘀”之說,病證久治不愈,由淺入深發(fā)展,影響血液循行,而致瘀血。葉天士言:“初病在氣,久病在血?！毖杏匈囉诜螝夥蟛寂c調(diào)節(jié),肺朝百脈,肺氣的宣散和肅降使全身血液通過百脈會聚于肺,將血液通過百脈輸送到全身。久咳,則肺氣失其肅降功能,影響行血功能,導(dǎo)致血瘀。另外,肺有肅靜、潔凈作用,但肺的呼吸功能須在肺絡(luò)通暢時才能進(jìn)行,若痰濁阻塞肺絡(luò),或內(nèi)有痰液未清,久而亦可致瘀。宋桂華教授在治久咳方中喜加入通絡(luò)活血化瘀藥物,如丹參、紅花、川芎、橘絡(luò)、僵蠶、地龍等。其義一為引痰外排,使痰有出路;二則防痰成瘀,體現(xiàn)了中醫(yī)的“未病先防,即病防變”。此外,宋桂華教授運(yùn)用活血藥物時,均以宣肺、清肺、瀉肺等為前提,藥量小于宣肺潤肺等藥量,意為佐助祛邪,并且緩解肺絡(luò)瘀滯癥狀。

2 典型病例

鄧某,男,2歲,于2010-04-13就診。家長訴患兒反復(fù)咳嗽1個月,患兒晨起及活動后咳重,抗生素治療效差,痰少色白,無發(fā)熱、流涕等不適,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及干啰音,未聞及濕啰音,心腹無異常。納眠可,大便偏干。舌紅,苔白膩,脈浮數(shù)。既往有濕疹史。中醫(yī)診斷為慢性咳嗽,西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘。治以止咳化痰、健脾通絡(luò),方以瀉白散加味。處方:桑白皮、百部、厚樸、地龍、生黃芪、丹參、全瓜蔞、蘇子、炒麥芽、炒山楂、炒卜子、地骨皮各10 g,紫菀、款冬花各12 g,枳殼、紅花、甘草各6 g,4付,水煎服。二診,服后患兒咳嗽減輕,晨起偶咳,痰少。后患兒乏力、善嘆息,上方去地龍、百部,加入太子參10 g,五味子6 g,續(xù)服7付,咳嗽消失,乏力等癥減輕,續(xù)服上方加減,鞏固療效。

3 討論

《內(nèi)經(jīng)》指出:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,從整體觀認(rèn)識咳嗽,奠定了臟腑辨證治咳的基礎(chǔ)。宋桂華教授認(rèn)為脾氣虛不能補(bǔ)肺,肝氣過旺則抑肺,腎陰虛則不能滋肺,血絡(luò)不通則阻肺,故治療時多從脾、肝、腎、血論治慢性咳嗽,臨證應(yīng)用益氣健脾、疏肝降逆、滋補(bǔ)肺腎、通經(jīng)活絡(luò)等法,體現(xiàn)了整體論治及“緩者治本”的中醫(yī)理論。

本病例患兒反復(fù)咳嗽1個月,晨起及活動后咳重,咳嗽日久,耗傷氣陰,痰少,大便偏干,既往有濕疹史,為肺熱未清、肺氣虛之象,若一味止咳化痰,不補(bǔ)氣滋陰,則無正氣咯痰,陰虛生熱生燥,故在止咳化痰藥物內(nèi)加入黃芪、萊菔子、蘇子健脾益氣化痰,同時酌加通絡(luò)活血藥物,以助邪氣外散,地龍、紅花通絡(luò)活血。二診時患兒咳嗽緩解,覺乏力,長嘆息,續(xù)以太子參、五味子益氣滋陰,以助咳止。

[1] 李斌愷,賴克方.慢性咳嗽的流行病學(xué)[J].中國結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(1):62-66.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-107.

[3] 魏鵬草,苗青,張文江,等.葉天士治療慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(4):12-13.

[4] 宋桂華.以五臟論治小兒哮喘[J].河南中醫(yī),2007,27(7):25-26.