何惠惠

肺炎支原體肺炎已成為最常見的小兒社區(qū)獲得性肺炎之一,在非流行期間約占小兒肺炎 10%～20%,流行年份高達(dá)30%以上[1]。支原體肺炎大多起病緩慢,病初有發(fā)熱、厭食、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫多數(shù)在37～41℃,大多在39℃左右,可為稽留熱或馳張熱;多數(shù)咳嗽重,初為干咳,繼而分泌痰液,有時(shí)陣咳似百日咳。體征依年齡而異,年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著體征;嬰幼兒肺部呼吸音減弱,有濕性啰音。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫,可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。檢驗(yàn)白細(xì)胞高低不一,大多正常。X線多表現(xiàn)單側(cè)病變,約占80%以上,大多在下葉[1]。少數(shù)為大葉實(shí)變陰影,可見肺不張。體征輕微而胸片陰影顯著是本病特征之一。自然病程數(shù)日至2～4周不等,大多在8～12 d熱退,恢復(fù)期需1～2周,X線陰影完全消失,比癥狀延長(zhǎng)2～3周之久。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[1]。本文回顧并總結(jié)本院2009年來收治的120例支原體肺炎患兒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-11/2010-05甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院兒科收治住院及門診的支原體肺炎患兒120例,其中男82例,女38例;年齡4個(gè)月至14歲,平均7.3歲,其中4個(gè)月至3歲14例,～8歲74例,～14歲32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≤14歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患病前有心肌炎、肝炎、風(fēng)濕病等病未愈;(2)肺炎支原體特異性抗體檢測(cè)陰性或青霉素、頭孢類抗生素治療有效;(3)血清相關(guān)病毒抗體檢測(cè)陽性者;(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者。

1.5 治療方法 在肺炎支原體抗體檢測(cè)之前,以應(yīng)用頭孢類抗生素為多,應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)14 d。根據(jù)肺炎支原體抗體檢測(cè)結(jié)果,6例阿奇霉素過敏者應(yīng)用紅霉素腸溶微丸(深圳萬和制藥有限公司,批號(hào):090802)治療,劑量為30mg/(kg·d),分3次口服,連用10～14 d,有胃腸道反應(yīng)改克拉霉素(商品名:克拉仙,上海雅培制藥有限公司,批號(hào):775905U)口服,總療程2～4周。112例應(yīng)用阿奇霉素(湖北潛龍藥業(yè)有限公司,批號(hào):200907013)治療,劑量為 10 mg/(kg·d),每日1次,連用3～5 d,口服或靜脈滴注,口服3 d停4 d或靜脈滴注5 d停3 d為1個(gè)療程,病情較重伴發(fā)熱者采用靜脈滴注,較輕不伴發(fā)熱者采用口服,總療程為2～4周。在治療過程中,輔以霧化吸入、退熱、化痰止咳等綜合治療。合并肝臟損害者護(hù)肝治療,合并心肌損害者予以營(yíng)養(yǎng)心肌,合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者予以脫水降顱壓等治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患兒從發(fā)病到入院時(shí)間為4～32 d,平均10 d;發(fā)熱120例,體溫38.0～40.4 ℃,熱程3～18 d,病程第1～2天出現(xiàn);咳嗽 120例,其中呈陣發(fā)性、連續(xù)性干咳,咳聲重,似有痰咳不出108例,伴有喘6例,輕咳6例;伴腹瀉 7例;聽診聞及呼吸音粗47例,濕啰音(病程第9～16天出現(xiàn))67例,哮鳴音6例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 120例均采用ELISA法檢驗(yàn)血清MP-IgM 滴度,均為陽性,效價(jià)在1∶(80～160),血沉增快8例,血常規(guī)白細(xì)胞(4.2～10.4)×109/L 117例,肝功能異常13例,表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,同時(shí)心肌酶譜有輕度增高,其中6例心電圖有ST-T改變。10例伴有頭痛、嘔吐,腦脊液檢查示壓力不高,腦脊液蛋白正常8例,輕度增高2例,細(xì)胞數(shù)輕度增高10例,糖、氯化物正常,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢菌均陰性。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢菌均陰性。

2.3 X線表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肺斑片狀滲出性改變,累及1個(gè)或2個(gè)肺段,單側(cè)發(fā)病為主,伴胸腔積液12例,其中X線片示左下肺斑片滲出31例,右下肺斑片滲出50例,雙肺斑片滲出36例,兩肺紋理粗3例,伴肺不張13例。

2.4 支氣管鏡檢查 肺不張13例,行支氣管鏡檢查見分泌物阻塞支氣管。

2.5 肺功能檢測(cè) 檢測(cè)50例,小氣道通氣功能輕度障礙16例。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 120例治療2～4周后均達(dá)臨床治愈,體溫恢復(fù)正常9～20 d,平均 12.5 d,復(fù)查胸片90例,病程17～21 d滲出液完全吸收88例,未完全吸收2例,病程14～20 d啰音消失。啰音出現(xiàn)早,吸收早,出現(xiàn)晚,消失晚。啰音出現(xiàn)到消失時(shí)間平均5 d。

3 討論

本研究結(jié)果顯示支原體肺炎發(fā)病男性為多;年齡3～8歲為多,但與以往不同的是最小年齡4個(gè)月;發(fā)病時(shí)間5、6月份最多;起病即有發(fā)熱,熱程較長(zhǎng),平均12.5 d;肺部啰音出現(xiàn)較晚,并非嬰幼兒常見,年長(zhǎng)兒早期肺部呼吸音減低,晚期啰音出現(xiàn)。X線表現(xiàn)斑片狀滲出較多,病變密度較高,為片狀密度增高影。部分為不完全節(jié)段或大葉實(shí)變,胸部X線表現(xiàn),67.5%(81/120)為單側(cè)病變,30%(36/120)為雙側(cè)病變,右肺病變 41.6%(50/120),多于左肺25.8%(31/120)。肺外并發(fā)癥較常見,并發(fā)腦炎時(shí)腦脊液僅白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高,個(gè)別病例蛋白輕度增高。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效,預(yù)后良好。

近年來自開展ELISA方法檢測(cè)血清MP-IgM,確診肺炎支原體肺炎病例較前明顯增多。肺炎支原體抗原與人體心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原,當(dāng)感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體,并形成免疫復(fù)合物,引起肺及其他靶器官病變。小兒感染肺炎支原體首先引起急性上呼吸道感染,下行可引起氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎等,并可同時(shí)或相繼引起肝炎、心肌炎、腦炎等肺外表現(xiàn)。肺炎支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡兒童,嬰幼兒同樣可受到感染而發(fā)生肺炎支原體肺炎,臨床表現(xiàn)也有差別。肺炎支原體肺炎在學(xué)齡兒童表現(xiàn)多有高熱、頑固性劇烈性痙攣性咳嗽,可伴有胸痛,常并發(fā)肺外合并癥。因此具有上述臨床特征及胸部X線表現(xiàn)的肺炎患兒,應(yīng)做到早期診斷。對(duì)確診為肺炎支原體肺炎的患兒應(yīng)做肝腎功能、心肌酶譜、心電圖等相關(guān)檢查。肺炎支原體肺炎傳統(tǒng)上采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素治療,療效肯定,但不良反應(yīng)多,如皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝功能受損等。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,在體內(nèi)分布廣,滲透性強(qiáng),在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度明顯高于血濃度,給予常規(guī)劑量后,在肺組織中的濃度可達(dá)血藥濃度的8倍以上,每日給藥1次,總療程為2～4周,取得較好療效,而且不良反應(yīng)發(fā)生率低,可取代紅霉素作為小兒肺炎支原體肺炎的首選藥物[2]。有肺外合并癥者,還應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1204-1205.

[2] 汪宏,劉敏.小兒支原體肺炎臨床分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,40(6):434-435.