徐金星, 馬斯風(fēng)

嬰幼兒輪狀病毒腹瀉是由輪狀病毒引起的一種急性腸道感染,有較高發(fā)病率和死亡率。臨床上仍以對癥處理和支持療法為主[1],中醫(yī)藥治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉因其具有方法獨(dú)特、療效確實(shí)且安全簡便的特點(diǎn)而顯示出較大的臨床優(yōu)勢。吾師王烈教授運(yùn)用中醫(yī)藥臨證治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉,取得滿意療效,茲就王烈教授治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉經(jīng)驗(yàn)作簡單評述,并舉驗(yàn)案一則,以饗同道。

1 王烈教授治療小兒輪狀病毒腹瀉的學(xué)術(shù)思想

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識 小兒輪狀病毒感染性腹瀉屬中醫(yī)泄瀉范疇,起病急驟,大便清稀如水,次頻量多,病情發(fā)展迅速,如失治誤治,暴瀉不止,常迅速導(dǎo)致傷陰傷陽等變證出現(xiàn)。

1.1.1 感受外邪是致病的主要因素 小兒形體嬌弱,形氣未充,脾胃薄弱,易為外邪所侵。喜燥而惡濕,濕邪困遏脾氣,脾失健運(yùn),水谷不分,發(fā)為泄瀉?！峨y經(jīng)》云“濕多成五瀉”。濕邪最易引起泄瀉,外感風(fēng)、寒、暑、濕、火邪均可影響脾胃對水濕的運(yùn)化功能引起泄瀉,但其中仍以濕邪為主。本病多發(fā)生在秋冬季節(jié),其中秋初屬長夏甫過,濕氣猶存,濕邪夾雜次寒之氣侵犯脾土而發(fā)病;初冬寒氣化濕,寒濕合邪,共犯脾土而作瀉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為輪狀病毒感染性腹瀉為病毒引起,也體現(xiàn)本病致病原因?yàn)橥庑啊?/p>

1.1.2 本病病位在脾胃,脾胃為后天之本 “飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,水津四布,五精并行。”脾與胃相為表里,胃主受納腐熟水谷,以通降下行為順,脾主運(yùn)化水谷精微,以升清健運(yùn)為宜?！缎核幾C直訣·脈證治法》說:“脾主困”,感受外邪,內(nèi)傷乳食,脾胃虛弱諸因皆會影響脾胃,均造成運(yùn)化失健。水濕不運(yùn),水谷不化,清氣不升,濁陰不降,合污下流而為泄瀉。小兒泄瀉的發(fā)病機(jī)制,由感受外邪,內(nèi)傷飲食,脾胃虛弱或相對虛弱不能正常運(yùn)化水濕所引起,故無論何種泄瀉,其主要病變部位均在于脾胃?！队子准伞ば篂a證治》云:“夫泄瀉之本,無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化,使脾健胃和,則水谷腐化,而為氣血以榮營衛(wèi)。若飲食失節(jié),寒溫不調(diào),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣,不能輸化,乃致合污下降而泄瀉作矣?！盵2]

1.1.3 病理因素為濕邪 泄瀉的臨床癥狀雖很復(fù)雜,但其致病的基本因素是濕邪。無濕不作瀉?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“濕勝則濡泄”?！杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》亦指出:“泄瀉,注下癥也。經(jīng)云:濕多成五泄……饗泄之完谷不化,濕兼風(fēng)也;塘泄之腸垢污積,濕兼熱也;鶩泄之澄清溺白,濕兼寒也;濡泄之身重軟弱,濕自勝也;滑泄之久下不能禁固,濕勝氣脫也?！盵3]由于脾主運(yùn)化,脾性喜燥而惡濕,最易為濕邪所困,脾氣不得舒展,氣化不行,運(yùn)化失司,水谷不化,下泄作瀉。正如《幼科全書·泄瀉》云:“凡泄瀉皆屬濕”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)腹瀉無論病因,均與腸黏膜吸收及分泌障礙有關(guān),均發(fā)生了水液代謝異常,故可認(rèn)為各種泄瀉致病的基本因素是濕邪。

一言概之,小兒輪狀病毒感染性腹瀉由外邪引起,病理變化為脾氣困遏,運(yùn)化功能失常,濕邪為患。1.2 治則方藥的運(yùn)用 明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“淡滲 、升提 、清涼 、疏利 、甘緩 、酸收 、燥脾 、溫腎、固澀”等治瀉九法。王烈教授在總結(jié)小兒輪狀病毒感染性腹瀉病因病機(jī)的基礎(chǔ)上,針對小兒輪狀病毒感染性腹瀉,應(yīng)用“淡滲、燥脾、溫腎、固澀”四法制定小兒止瀉靈,以小兒止瀉靈為基本方加減治療小兒輪狀病毒感染性腹瀉伴輕、中度脫水者,臨床驗(yàn)證有良好的治療效果。

小兒止瀉靈由白術(shù)、茯苓、米殼、雞內(nèi)金、訶子、金櫻子、薏苡仁等組成。臨證加減:嘔吐加竹茹、蘆根、代赭石;有表證加藿香、防風(fēng);濕熱明顯加黃芩;腹痛加白芍;脾虛重用白術(shù),氣陰兩虛脫水明顯者加人參、麥冬、五味子。

2 典型病例

許某,男,7個月,2009-12-01初診?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高37.5℃,大便次數(shù)增多,1日7～10次,便質(zhì)稀薄,無膿血,伴嘔吐2次。在家自用退熱藥物(尼美舒利)1次,發(fā)熱好轉(zhuǎn),腹瀉無明顯好轉(zhuǎn)。就診時患兒精神差,已無發(fā)熱、嘔吐,大便30～50min 1次。便質(zhì)稀薄如蛋花湯樣,直瀉而下,無膿血。小便量少,多眠睡,胃納欠佳,口渴多飲,舌淡苔薄脈濡,指紋色紅。血常規(guī)結(jié)果示:白細(xì)胞8.9×109/L,淋巴細(xì)胞0.56,中性粒細(xì)胞0.39,紅細(xì)胞4.72×1012/L,血紅蛋白129 g/L,血小板335×109/L。便常規(guī)示:黃色稀水便,紅細(xì)胞陰性,白細(xì)胞0～2個/HP,便輪狀病毒抗原檢測陽性,阿米巴滋養(yǎng)體陰性。西醫(yī)診斷:輪狀病毒性腸炎,中度脫水。中醫(yī)診斷:脾虛濕盛作瀉,傷及氣陰。予小兒止瀉靈加味,白術(shù)、茯苓、薏苡仁各15 g,米殼2.5 g,雞內(nèi)金 7.5 g,訶子、金櫻子、人參、麥冬各 10 g,五味子5 g,2劑。

2009-12-03二診。泄瀉減輕,大便1日4～5次,略成形,口唇稍干,胃納轉(zhuǎn)和,舌淡苔白脈緩。健脾養(yǎng)陰生津,繼用小兒止瀉靈加味善后,去人參、麥冬、五味子,加烏梅10 g,3劑后痊愈。

3 討論

脾喜燥而惡濕,脾虛不能運(yùn)化水濕,則水濕停聚為害,故健脾燥濕,振奮脾氣為治本之法?！巴恋聼o慚,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉(zhuǎn)甚?！督?jīng)》云:`虛者補(bǔ)之'是也?！盵4]非燥濕健脾,則濕邪纏綿難去,小兒止瀉靈方中以補(bǔ)氣健脾而不傷陰的白術(shù)補(bǔ)氣燥脾,即燥能勝濕,健脾化濕之意。

《經(jīng)》云:“治濕不利小便,非其治也。”淡滲即淡能滲泄,利水滲濕。方中以茯苓與薏苡仁淡滲利濕,利小便而實(shí)大便,使?jié)駨男”愣?同時二者亦有健脾之功,輔助白術(shù)健脾益氣。

“注泄日久,幽門道滑,雖投溫補(bǔ),未克奏功,須行澀劑,則變化不愆,癸度合節(jié),所謂滑者澀之是也?！蓖趿医淌诠虧瑸a暴瀉,善用米殼一藥,臨床諸多醫(yī)家視米殼為兒科禁劑,古來所述頗多,元·朱震亨曰“其治之功雖急,殺人如劍,宜深戒之。”王烈教授重米殼止瀉之神效,認(rèn)為要發(fā)揮米殼治瀉如神之功效的關(guān)鍵在于如何配伍應(yīng)用。積多年之經(jīng)驗(yàn)王烈教授認(rèn)為運(yùn)用米殼止瀉之要在于米殼與茯苓之比不能大于1∶3,方能達(dá)到止瀉而不留邪的效果;再配以雞內(nèi)金及訶子,則止瀉功效更佳[5]。

《名醫(yī)方論》曰:“陽之動始于溫,溫氣得而谷精運(yùn)?！比~天士論“太陰濕土得陽始運(yùn)”。腎為先天之本,脾為后天之本,太陰濕土,得陽始運(yùn),補(bǔ)腎陽而溫脾陽,使中焦脾土陽氣升發(fā),脾氣散精,則水谷精微得升,水濕得化,泄瀉自止。王烈教授于方中使用金櫻子溫脾腎之陽,同時兼有收澀作用,一舉兩得。

小兒泄瀉,津液脫失為常見,一般習(xí)用液體療法,直接補(bǔ)充水鹽,以救其失。王烈教授對于輕中度脫水習(xí)用生脈散,益氣養(yǎng)陰,雖不是直接補(bǔ)液,但通過調(diào)整機(jī)體功能,來達(dá)到改善機(jī)體津液脫失狀態(tài)的作用,從而在短時間內(nèi)起到糾正脫水的效果[6]。

綜上所述,王烈教授以“淡滲、燥脾、溫腎、固澀”四法為綱,確立小兒輪狀病毒感染性腹瀉的治療大法,制定小兒止瀉靈,并視脫水輕重,加用生脈散,標(biāo)本兼顧,使脾氣得健,濕氣得化,脾胃運(yùn)化水濕的功能恢復(fù),則泄瀉自止,病趨康復(fù)。通過多年臨床驗(yàn)證,小兒止瀉靈對小兒輪狀病毒感染性腹瀉確有良效。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:847-852.

[2] 清·陳復(fù)正.幼幼集成[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:58.

[3] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:313.

[4] 明·李中梓.醫(yī)宗必讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:309-311.

[5] 李宏偉.王烈教授臨證用米殼之驗(yàn)[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1994,10(1):9.

[6] 王烈.嬰童醫(yī)鑒[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2003:60-61.