宋 艷

鄭州市第七人民醫(yī)院ICU 鄭州 450000

房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是常見(jiàn)的先天性心臟病之一,占先天性心臟病的20%～30%。我院自2008-01～2010-12,采用體外循環(huán)下淺低溫下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)53例,所有病人術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共53例,男 18例,女35例,男性患者年齡20～49歲,女性患者年齡22～55歲,女性懷孕生子 25例,其中12例懷孕 2次;其中1例男性患者為 Amplatzer傘封堵術(shù)后。其中房間隔缺損邊緣上緣或者下緣太短,不能牢固放置封堵器者22例;房間隔多發(fā)孔者2例;合并室間隔缺損者11例;合并有部分肺靜脈異位引流者3例;距離上、下腔靜脈或冠狀靜脈竇距離＜5mm者6例;合并感染性心內(nèi)膜炎者2例;合并三尖瓣關(guān)閉不全者5例,合并二尖瓣關(guān)閉不全者2例。患者術(shù)前紐約心功能分級(jí)二級(jí)33例,三級(jí)18例,四級(jí)2例。心臟X線提示肺充血,右心房、室擴(kuò)大。心電圖23例伴有不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,12例完全束支傳導(dǎo)阻滯,余心電圖正常。其中12例患者合并房顫心律。經(jīng)胸多普勒彩超估測(cè)肺動(dòng)脈壓力值均＜50mmHg(5例三尖瓣反流病人除外),從而選擇常規(guī)手術(shù)方式。

1.2 結(jié)果 本組病人側(cè)切口者26例,正中切口者27例。術(shù)中體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～50min,術(shù)中30例病人使用滌綸補(bǔ)片,直接縫合23例。術(shù)后氣管插管時(shí)間3～24 h。監(jiān)護(hù)室時(shí)間15～48h,住院時(shí)間10～21d,所有患者均痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)前做三大常規(guī)檢查,肝功、腎功、心肌酶,電解質(zhì),凝血四項(xiàng),常規(guī)做心電圖,正位胸片,心臟多普勒彩超等檢查。告訴患者每次抽血及每個(gè)檢查單的意義及必要性。術(shù)前合并心功能差的病人給多巴胺藥物等正性肌力藥物輔助心臟收縮,糾正心功能。術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓病人持續(xù)面罩吸氧,以減低肺動(dòng)脈阻力和血供氧不足。合并房顫患者,口服華法林,以防止血栓脫落形成栓塞。

2.2 術(shù)前心理護(hù)理 因?yàn)榛颊呒凹覍賹?duì)心臟病,尤其是成人先心病不了解,易產(chǎn)生懷疑、恐懼和焦慮等不良心理。我科部分病人來(lái)自農(nóng)村,常常會(huì)誤認(rèn)為患心臟病就意味著無(wú)法治愈或者得高昂的醫(yī)藥費(fèi),甚至有病人把心臟病當(dāng)成癌癥一樣,對(duì)愈后非常絕望。因此應(yīng)針對(duì)患者的具體情況,主動(dòng)與家屬溝通,介紹手術(shù)的必要性、優(yōu)點(diǎn)、方法、安全性、術(shù)后注意事項(xiàng)、預(yù)后、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法等。告訴病人及其家屬心內(nèi)直視手術(shù)安全性很高。

有些病人了解到介入封堵術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,創(chuàng)傷小,希望能做介入封堵,而不愿意做開胸手術(shù)。還有些病人希望能做側(cè)切口,避免正中切口的巨大創(chuàng)傷。及時(shí)與這些病人溝通,告知不是所有的房間隔缺損都適合做封堵,告知病人以手術(shù)后效果和安全為主,緩解病人的情緒。當(dāng)患者得知需要外科手術(shù)治療時(shí),擔(dān)心不能承受手術(shù)費(fèi)用,手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)。術(shù)前積極與患者交流,給病人信心,充分做好術(shù)前心理準(zhǔn)備。有極少數(shù)女性患者由于長(zhǎng)期患有先心病,容易產(chǎn)生抑郁癥,情緒波動(dòng)較大,常常在病房哭鬧,針對(duì)這類患者我院醫(yī)生輔助以抗抑郁藥物治療,取得一定的效果。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)及心功能監(jiān)測(cè) 患者術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心律及心率變化,如發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。常規(guī)橈動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓(ART),連續(xù)觀察動(dòng)脈壓變化。患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室,應(yīng)每15～30min嚴(yán)密觀察血壓變化并記錄1次;同時(shí)觀察中心靜脈壓(CVP),調(diào)節(jié)輸液速度和估計(jì)血容量。由于心房水平大量左向右分流,左心系統(tǒng)發(fā)育較差,術(shù)后輸血輸液速度應(yīng)該嚴(yán)格控制,尤其是心功能不全者,避免左心功能衰竭和急性肺水腫。40歲以上術(shù)前伴有心衰病人,術(shù)后常規(guī)給正性肌力藥物支持,如多巴胺5～10μg/(kg·min)持續(xù)泵入,在血壓,心率穩(wěn)定的情況下,逐漸減少血管活性藥物,維持 3～4d后考慮口服地高辛,停用多巴胺藥物。術(shù)后24h內(nèi)觀察心電變化,如果血壓心率穩(wěn)定,血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)可以不處理,如果血壓心率波動(dòng)大,及時(shí)通知醫(yī)生。

3.2 呼吸功能監(jiān)測(cè)及維護(hù) 術(shù)后回監(jiān)護(hù)室,常規(guī)給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,與麻醉師共同檢查氣管插管位置是否正確,聽診肺部呼吸音,判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)。必要時(shí)通知放射科醫(yī)生拍床旁X線胸片,確切了解氣管插管位置,妥善固定氣管插管。檢查氣囊充氣是否充足,氣囊壓力為15～25cmH2O,囊的硬度相當(dāng)于觸摸鼻尖的感覺(jué),防止分泌物反流及氣管插管移位。根據(jù)患者體質(zhì)量合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),保持呼吸道通暢,預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)每隔2～3h聽診雙肺呼吸音,注意有無(wú)干濕啰音,雙側(cè)呼吸音是否清晰,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

拔除氣管插管后護(hù)理:嚴(yán)密觀察生命體征,注意有無(wú)呼吸增快、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象,拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?給予面罩霧化氧氣,吸入流量為4～6L/min;給予霧化吸入,1次/4h,可加入氨溴素、地塞米松、慶大霉素等藥物,以減輕喉頭水腫,降低痰液黏稠度,預(yù)防和控制呼吸道感染;后半夜盡可能減少治療,讓患者充分休息,恢復(fù)體力;同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸,盡力咳嗽,預(yù)防肺不張。成人房間隔缺損病人呼吸功能相對(duì)較好,不易出現(xiàn)并發(fā)癥,但是部分肺高壓病人在吸痰時(shí),刺激氣道易出現(xiàn)氣道壓力峰值過(guò)高,出現(xiàn)肺高壓危象,氧飽和度急劇下降,此時(shí)在吸痰前給純氧,告知病人配合,吸痰動(dòng)作盡可能輕柔,以減少肺高壓危象的發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)和維護(hù)肺功能,預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生是術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵[1]。

3.3 術(shù)后心理護(hù)理 患者麻醉清醒后,在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理前做好解釋,態(tài)度和藹,適時(shí)溝通,使患者增加安全感[2]。告知患者身體康復(fù)的過(guò)程,建立對(duì)機(jī)體康復(fù)的自信心,使患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài),配合治療與護(hù)理。告知患者康復(fù)后生活質(zhì)量會(huì)有很大改善,對(duì)以后的生活充滿信心,爭(zhēng)取早日康復(fù)出院。對(duì)于一些年輕女性,以后孕期要注意監(jiān)測(cè)心功能。

3.4 其他護(hù)理 術(shù)后患者盡早拔除尿管、心包縱膈引流管、

減少感染概率。注意微量泵,各路管路的無(wú)菌操作。

4 出院指導(dǎo)

建議術(shù)前心功能四級(jí)患者休息3個(gè)月。3個(gè)月后復(fù)查B超、X片、心電圖,了解術(shù)后心臟功能恢復(fù)情況和滌綸補(bǔ)片周邊是否有殘余漏。出院后視情況適當(dāng)活動(dòng),逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,避免劇烈活動(dòng),預(yù)防意外傷害,注意培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。同時(shí)告知一些女性患者注意懷孕時(shí)候加強(qiáng)孕期保健,特別是妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流行性感冒等病毒性疾病。

5 體會(huì)

隨著體外循環(huán)和轉(zhuǎn)流技術(shù)發(fā)展,手術(shù)病死率接近零。房缺病人術(shù)后護(hù)理也相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后恢復(fù)快。但是成人房間隔缺損患者由于長(zhǎng)期肺動(dòng)脈充血,術(shù)前常伴心衰,肺動(dòng)脈高壓,手術(shù)還是有一定風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備,糾正心功能不全,控制感染,降低肺動(dòng)脈壓力,術(shù)后延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸,加強(qiáng)呼吸道管理,充分鎮(zhèn)靜,保證供氧,血管活性藥物輔助心功能的恢復(fù),加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)及早日出院。

[1]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:107;607.

[2]侯明君,葉江洪,顧輝.非語(yǔ)言交流在心臟手術(shù)后建立人工氣道患者中的應(yīng)用研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,17(4):1-3.