李亢，余正

（中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙，并以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的一組疾病，有4種臨床類型：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及非分類組。并且隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，腦卒中發(fā)病年輕化的趨勢也越來越明顯，不僅給患者，也給其家庭、社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。

卒中的經(jīng)濟負擔(dān)是指因患腦卒中給患者及其家屬和社會造成的經(jīng)濟損失，還包括為了防治該病而消耗的經(jīng)濟資源，通常采用客觀、定量的方法來綜合測量。按照社會和人群的危害關(guān)系通常分為直接經(jīng)濟負擔(dān)、間接經(jīng)濟負擔(dān)、無形經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)估計我國每年在腦血管意外的預(yù)防及治療方面花費120多億人民幣，如何更準確地衡量腦卒中的經(jīng)濟負擔(dān)以便更合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是腦卒中疾病的首要問題。

1 腦卒中的經(jīng)濟負擔(dān)測算方法

1.1 直接經(jīng)濟負擔(dān)的測算

腦卒中的直接經(jīng)濟負擔(dān)包括直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用。其中直接醫(yī)療費用主要是衛(wèi)生機構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的費用，如預(yù)防投資費、急救費、門診診療費、住院費、醫(yī)藥費、衛(wèi)生技術(shù)勞動費、護理費等；直接非醫(yī)療費用主要指腦卒中患者在接受衛(wèi)生服務(wù)過程中患者及陪護人員所支付的其他費用，如營養(yǎng)費、交通費、差旅費以及用來克服疾病而購置的各種康復(fù)器具等非處方費用；若因傷害死亡還有尸體處理費、喪葬費及其他費用等。以上這些費用數(shù)據(jù)可以從醫(yī)療保健機構(gòu)的記錄或者向患者、家屬、單位、保險機構(gòu)等獲取。直接經(jīng)濟負擔(dān)比較明確，相對容易測算。

目前有三種方法較為常用：

1.1.1 上下法 （Top-down Method） 獲取全國或者某地區(qū)的直接醫(yī)療費用信息，按照一定的標準（如住院天數(shù)）分配到患病人群中，可以得出疾病的總費用以及均費用。該法優(yōu)點在于數(shù)據(jù)收集簡單易行，計算簡單；缺點是只能獲取直接醫(yī)療費用信息來測算直接醫(yī)療費用，無法估計直接非醫(yī)療費用，測算結(jié)果不夠全面。

1.1.2 分步模型法（Step-model Method） 目前國內(nèi)應(yīng)用較多的是用二步模型法（Two-step Model）推算年門診總費用和年住院總費用，其中年門診總費用包括年門診醫(yī)藥費用和年門診非醫(yī)療費用，年住院總費用包括年住院醫(yī)藥費用和年住院非醫(yī)療費用。非醫(yī)療費用包括交通費用、營養(yǎng)費、陪護費等。計算方法如下：

年門診醫(yī)藥費用＝∑（次均就診醫(yī)藥費用×兩周就診率×26×居民數(shù)）

年門診非醫(yī)療費用＝∑（次均就診非醫(yī)療費用×兩周就診率×26×居民數(shù)）

年住院醫(yī)藥費用＝∑（次均住院醫(yī)藥費用×年住院率×居民數(shù)）

年住院非醫(yī)療費用＝∑（次均住院非醫(yī)療費用×年住院率×居民數(shù)）

這種方法優(yōu)點在于可全面研究人群的醫(yī)療利用和費用，并且可以通過建立數(shù)學(xué)模型來分析年齡、性別、收入等因素對費用的影響，分析結(jié)果比較科學(xué)，測算較準確。

1.1.3 直接法 調(diào)查研究地區(qū)疾病的例均直接經(jīng)濟費用，結(jié)合該地區(qū)的人口數(shù)和發(fā)病率等來計算疾病的總直接經(jīng)濟負擔(dān)。該法的缺陷在于可能會高估疾病的直接經(jīng)濟負擔(dān)。由于患者支付能力有限，實際接收治療的人數(shù)小于患病人群數(shù)量，尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。

1.2 間接經(jīng)濟負擔(dān)的測算

疾病間接經(jīng)濟負擔(dān)是指由于發(fā)病、傷殘和過早死亡使有效勞動時間減少和勞動能力降低而造成的社會和家庭目前價值和未來價值損失。主要包括：病人因疾病、傷殘和過早死亡所損失的工作時間；由于疾病和傷殘導(dǎo)致個人工作能力降低而造成的損失；病人陪護人員損失的工作時間。測算間接經(jīng)濟負擔(dān)基本上都采用二步模型法和人力資本法，也有利用直接估算法和支付意愿法進行測算的，目前較多使用的是DALY（disability adjusted life years，傷殘調(diào)整生命年）與人力資本法相結(jié)合的方法。

1.2.1 人力資本法（Human Capital Method） 美國、芬蘭、瑞典等國家通常采用此法測算腦卒中的間接經(jīng)濟費用，將因病損失的有效工作時間通過某種方式轉(zhuǎn)化為貨幣損失。通常有三種轉(zhuǎn)換方式：①用工資或者勞動力的價格進行折算，具體做法是計算因腦卒中導(dǎo)致的曠工帶來的經(jīng)濟損失，先估算出每年因患腦卒中導(dǎo)致工作日喪失的天數(shù)，再乘以當(dāng)年每工作日的價值；②計算腦卒中造成的早退帶來的經(jīng)濟損失，先計算每年因腦卒中提前退休的人數(shù)和從患病到退休年齡的年限，再按照年齡分組，按不同年齡段計算個人的年平均收入、社會支出和雇傭費用之和，估算出年生產(chǎn)力價值的損失；③計算早逝所致的經(jīng)濟損失，通常以正常退休年齡為標準，計算未退休即早逝的年數(shù)，按每年生產(chǎn)力價值計算早逝所致的生產(chǎn)力經(jīng)濟損失[1]。

測算過程中要注意的是，在以正常退休年齡為限的同時，還應(yīng)該要考慮年齡、性別、受教育程度、地區(qū)、工作性質(zhì)等的影響。

1.2.2 摩擦成本法（Friction Cost Method) 疾病的摩擦成本指病人因病離開工作崗位致其他人接替該工作之前所致的生產(chǎn)損失，還有培訓(xùn)新人消耗的成本[2]。該種評價方法評價的是實際生產(chǎn)力的損失，只是摩擦期內(nèi)的間接成本，因此測算結(jié)果偏低。

1.2.3 意愿支付法（Willingness to Pay Method） 此法類似于經(jīng)濟學(xué)上的“機會成本法”，指的是以個人或者社會為確保健康、降低患病或者死亡風(fēng)險而愿意支付的金額來衡量疾病間接經(jīng)濟負擔(dān)的方法[3]。這種方法主觀性比較強，通常測定的結(jié)果偏高。實際研究中通常與其他研究方法相結(jié)合使用。

1.2.4 DALY與人力資本法相結(jié)合 此法以人均國民生產(chǎn)總值為基礎(chǔ)，計算出腦卒中所致DALY損失所帶來的社會經(jīng)濟損失，考慮到各年齡生產(chǎn)力水平的不同，按照年齡分層并賦予各年齡段一定的權(quán)重，0～14歲生產(chǎn)力權(quán)重是0，15～44年齡段是0.75，45～59歲權(quán)重是0.8，60歲以上生產(chǎn)力權(quán)重是0.1。計算方法如下：

間接經(jīng)濟負擔(dān)＝人均國民生產(chǎn)總值×DALYS×生產(chǎn)力權(quán)重

其中人均國民生產(chǎn)總值來源于當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)計年鑒。

1.3 無形經(jīng)濟負擔(dān)的測算

疾病的無形經(jīng)濟負擔(dān)是患者及其親屬因疾病所遭受的痛苦、憂慮、悲哀、社會隔離等生活質(zhì)量問題用貨幣來衡量的一種損失。由于對生活質(zhì)量指標的確定和資料的收集有困難，目前無形經(jīng)濟負擔(dān)很難用貨幣形式衡量，文獻中成功對疾病無形經(jīng)濟損失進行衡量的例子并不多見。但根據(jù)有關(guān)估計，無形經(jīng)濟負擔(dān)約占總經(jīng)濟負擔(dān)的6.7%。

2 腦卒中經(jīng)濟負擔(dān)影響因素的分析

2.1 年齡、職業(yè)以及從業(yè)狀態(tài)

陜西省漢中市采用DALY與生產(chǎn)力權(quán)重結(jié)合的辦法，計算出漢中市農(nóng)村人口中2003年腦卒中間接經(jīng)濟負擔(dān)為1 993 977.8元，其中45～49年齡組負擔(dān)最多，占全部間接經(jīng)濟負擔(dān)的74.4%[4]。王蘇中等對北京市安貞小區(qū)腦卒中病人經(jīng)濟負擔(dān)的研究結(jié)果顯示年齡與經(jīng)濟負擔(dān)負相關(guān)，年齡越大費用越少，最大年齡與最小年齡患者之間費用差距可達6 665.9元。不同職業(yè)中，從事家務(wù)勞動的費用較低，離退休、在職病人費用較高，并且在職人員平均費用是從事家務(wù)勞動人員的6倍，差別巨大[5]。不同年齡、職業(yè)以及從業(yè)狀態(tài)對疾病負擔(dān)費用的影響，主要在于患者醫(yī)療服務(wù)利用度的不同，老年人健康狀況較差，伴隨病多恢復(fù)慢，醫(yī)療費用應(yīng)該比較多，但是由于大部分老年人相對經(jīng)濟狀況較差，因此減少門診和住院等醫(yī)療服務(wù)的使用，從而導(dǎo)致出現(xiàn)年齡與費用的負相關(guān)狀況。

2.2 就診醫(yī)院的級別

醫(yī)院級別越高，醫(yī)療器械越先進，收費標準越高，因此導(dǎo)致疾病費用越高。而普通的社區(qū)醫(yī)院收費較低?；颊呔驮\所選擇的醫(yī)院對疾病經(jīng)濟負擔(dān)也有很大的影響。王梅研究腦出血病人人均住院費用的結(jié)果為：二級醫(yī)院人均住院費用為12 877.55元，三級醫(yī)院的人均住院費用為18 861.55元[6]。級別高的醫(yī)院收治危重病人較多，因此對醫(yī)療服務(wù)的利用度比較高，費用也較級別低的醫(yī)院高。

2.3 醫(yī)療費用負擔(dān)方式

目前我國的醫(yī)療保障形式主要有公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、勞保醫(yī)療和商業(yè)性醫(yī)療保險等。其中社會統(tǒng)籌類的醫(yī)保和商業(yè)性的醫(yī)保是最主要的負擔(dān)方式。截至2010年6月，參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達12億人，覆蓋率超過90%，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋8.33億人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋3.9億人。醫(yī)療費用負擔(dān)方式不同，患者經(jīng)濟承受力不同，選擇醫(yī)療機構(gòu)及服務(wù)也不同。公費醫(yī)療制度使受益者過度享受醫(yī)療服務(wù)，浪費有限的醫(yī)療資源，加重國家及納稅人負擔(dān)。沒有任何醫(yī)保的患者多數(shù)經(jīng)濟能力較差，無法獲得足額的醫(yī)療服務(wù)，使得這部分患者經(jīng)濟負擔(dān)數(shù)據(jù)偏小。

2.4 有無伴隨病

高血壓是腦卒中的重要合并癥之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復(fù)發(fā)率高達3%～5%，且與動脈血壓水平呈密切的正向相關(guān)關(guān)系。急性腦卒中一周內(nèi)容易引起反射性血壓升高，而出血性腦卒中的降壓治療過程更為復(fù)雜，用藥及手術(shù)過程中消耗的醫(yī)療服務(wù)較多，產(chǎn)生的費用也比較高。另外糖尿病、心臟病、高血脂等疾病也會影響腦卒中的住院及醫(yī)療費用，使研究結(jié)果偏高。

2.5 住院天數(shù)

腦卒中患者住院天數(shù)短則幾天，長則幾百天，住院天數(shù)越長，住院費用越高，經(jīng)濟負擔(dān)就越重。

2.6 診療是否規(guī)范

目前腦卒中疾病的診療方法有很多，藥物種類上千種，不規(guī)范的用藥一方面增加了患者對藥品的支出，另一方面貽誤治療時機，加重患者病情，給患者帶來難以衡量的巨大損失。研究表明，積極開展腦卒中的早期診斷和預(yù)防，可以提高腦卒中的治療效果，降低患者的傷殘率，提高生存質(zhì)量，減輕患者及其家屬的負擔(dān)[7]。

3 結(jié)語

目前腦卒中已經(jīng)成為我們國家不可忽視的公共衛(wèi)生問題，必須要積極探索更加綜合、全面的指標來衡量腦卒中所造成的經(jīng)濟負擔(dān)，準確評價患病對個人、家庭及社會造成的影響。另一方面要繼續(xù)進行衛(wèi)生體制改革，建立和完善職工醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)保覆蓋率，提高參保人員的保障額度，緩解看病難、看病貴的問題；同時也要推動醫(yī)學(xué)及先進診療技術(shù)的發(fā)展，尋找更有效、更經(jīng)濟的治療途徑。

[1] 鄭良成.腦卒中的費用研究[J].國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟分冊），2000，17（4）：162-165.

[2] 張潔，錢序，陳英耀.疾病負擔(dān)研究進展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（5）：69-71.

[3] 胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003.

[4] 龍泳，吳強利，徐德忠，等.漢中市2003年農(nóng)村腦卒中患者經(jīng)濟負擔(dān)的分析[J].疾病控制雜志，2007，12（11）：571-574.

[5] 王蘇中.安貞小區(qū)腦卒中病人經(jīng)濟負擔(dān)調(diào)查分析[J].心肺血管病雜志，1994，13（2）：65-68.

[6] 王梅.中國腦出血疾病的直接費用負擔(dān)現(xiàn)狀及其問題[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（7）：43-46.

[7] 王秀英.腦卒中的早期診斷及預(yù)防[J].中國社會醫(yī)師（綜合版），2006，8（12）：1-3.