程軍 張士勇

（蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠233000）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]要求建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，為落實相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，我院于2009年7月開展了電腦限制臨床醫(yī)師門急診抗菌藥物的權(quán)限，現(xiàn)將我院實踐和體會介紹如下。

1 措施

1.1 制定我院抗菌藥物分級表

1.1.1 整理出我院所有抗菌藥物種類，主要是青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、抗真菌類等。

1.1.2 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，并結(jié)合我院實際將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

非限制使用的抗菌藥物是指經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

限制使用的抗菌藥物與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

特殊使用的抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物。

1.1.3 根據(jù)醫(yī)師年資給予相應(yīng)使用權(quán)限，所有具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)師，均可使用非限制性抗菌藥；主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師可使用所有抗菌藥；主治醫(yī)師則僅可使用非限制性、限制性抗菌藥物。

1.1.4 制定抗菌藥物分級表，以院字文件形式發(fā)至各科室及臨床醫(yī)師以便查閱。

1.2 電腦權(quán)限

1.2.1 臨床醫(yī)師門急診抗菌藥物處方權(quán)限制 基于我院抗菌藥物分級表，依托我院新的HIS系統(tǒng)中藥品數(shù)據(jù)庫和醫(yī)師數(shù)據(jù)庫建立我院門診抗菌藥物使用的權(quán)限，同時根據(jù)我院藥品招標(biāo)采購和醫(yī)師流動情況，定期更新和維護(hù)相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 藥品用量限制 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《處方管理辦法》，結(jié)合我院的具體情況，限制具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師對各類病人、各種藥品的每次處方用量，規(guī)定抗菌藥物一般不超過3天，3天后根據(jù)病人的診療情況，重新開具抗菌藥物。

1.2.3 越級使用抗菌藥物 臨床醫(yī)師在緊急情況下，如感染病情嚴(yán)重者、免疫功能低下患者發(fā)生感染、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感等，可以越級使用抗菌藥物，但需要填寫我院臨床醫(yī)師越級使用抗菌藥物申請單，經(jīng)申請醫(yī)師所在的科室主任簽字后提交至我院藥事管理委員會的常設(shè)機(jī)構(gòu)——藥事辦，藥事辦審核后給予越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。

1.3 抗菌藥物合理性檢查

重點監(jiān)測抗菌藥物的動態(tài)變化并分析原因，加強(qiáng)門急診抗菌藥物處方合理性的檢查，將檢查結(jié)果以通報形式發(fā)至臨床科室。

2 實施效果

以2009年7月1日我院實施電腦限制臨床醫(yī)師門急診抗菌藥物的權(quán)限為界，隨機(jī)抽取2009年5～6月和2009年7～8月每周一門急診科室所有處方各7 500張，共計15 000張，相當(dāng)于4個月處方總量的20%，具有一定的代表性。統(tǒng)計指標(biāo)為：平均用藥品種數(shù)、含抗菌藥物的處方比例、處方平均金額及抗菌藥物占全部用藥金額的比例，用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用檢驗。干預(yù)前后指標(biāo)結(jié)果比較見表1。我院開展電腦限制臨床醫(yī)師門急診抗菌藥物的權(quán)限后，含抗菌藥物的處方比例、處方平均金額、及抗菌藥物占全部用藥金額的比例均較干預(yù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后指標(biāo)結(jié)果比較

3 體會

我院于2008年底實施了電子處方，不僅門急診藥房工作效率大大提高，也為我院利用信息化進(jìn)行合理用藥管理提供了良好的平臺。據(jù)相關(guān)報道[3]，信息化技術(shù)可以更方便提醒和規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，減少醫(yī)療差錯。基于此，我院利用了醫(yī)院信息化對我院門急診抗菌藥物進(jìn)行了處方權(quán)管理，1年來，門急診的診療中抗菌藥物的處方比例及金額降低，這不僅有利于促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，較少耐藥菌株的產(chǎn)生，而且有利于緩解“看病貴”問題。

在對抗菌藥物合理性的檢查中，我們也發(fā)現(xiàn)自實施門急診抗菌藥物處方權(quán)分級管理后，選藥檔次高、二聯(lián)使用抗菌藥物等問題有了明顯改善，但時間依賴性抗菌藥物用法用量問題、青霉素類藥物溶媒選擇問題仍存在著不合理之處，需要藥師加大宣傳以減少不合理用藥行為。

總之，我院利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)加強(qiáng)門急診抗菌藥物分級管理以來，取得了一定的成效。目前，我院住院醫(yī)囑仍為紙質(zhì)化管理，正在計劃實施電子病歷，我們會及時地在全院實施抗菌藥物處方權(quán)分級管理以凸顯電腦限制處方權(quán)的作用，不斷地改善抗菌藥物合理使用管理工作。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.2004-08-19.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.2008-03-19.

[3] Ornes LL，Gassert C.Computer competencies in a BSN program [J].JNurs Educ，2007，46（2）：75-78.