高曉宇, 周秀梅, 亢楊

肺炎是發(fā)展中國家5歲以下小兒住院最常見的疾病,也是該年齡段的首位死因。發(fā)展中國家兒童肺炎的發(fā)生率是每年每100個兒童10次,其中7.9%～9%兒童反復多次發(fā)生肺炎[1]。反復肺炎兒童多存在一些基礎疾病,丁雪梅[2]報道43例兒童反復肺炎有基礎疾病35例,占 81.4%;李惠民等[3]報道106例小兒反復肺炎有94例存在基礎疾病,占88.7%。國外Owayed等[4]報道238例兒童反復肺炎,92%存在基礎疾病;印度學者報道70例小兒反復肺炎,其中59例存在基礎疾病,占84%[5]。本文通過對77例小兒反復肺炎的基礎疾病進行分析,以提高對兒童反復肺炎基礎疾病臨床特點的認識,明確診斷方法,達到早診斷、早防治,以減少小兒反復肺炎的發(fā)生,促進兒童身心健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000-01/2010-12齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院兒科收治住院的小兒反復肺炎患兒77例,其中男45例,女32例;年齡20 d至14歲,其中20 d至1歲43例,～3歲22例,～7歲7例,～14歲5例;1年內(nèi)患2次肺炎41例,患3次25例,患3次以上11例。

1.2 診斷標準 小兒反復肺炎定義為1年內(nèi)患2次或2次以上肺炎或一生中任意時段有3次發(fā)作,且發(fā)作間期胸片恢復正常[6]。根據(jù)有咳嗽、喘息、氣促或呼吸困難等呼吸道癥狀,肺部體檢聽診聞及濕啰音或呼吸音減低,X線胸片肺部有浸潤影,其中X線表現(xiàn)為必備條件[7]的肺炎診斷標準診斷。

1.3 納入標準 (1)符合小兒反復肺炎的診斷標準;(2)年齡20 d至14歲。

1.4 排除標準 (1)因其他系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、腎病綜合征等入院,在住院過程中并發(fā)肺炎者;(2)各種危重患兒在住院期間并發(fā)肺炎者。

1.5 方法 反復肺炎基礎疾病的診斷是通過詳細詢問患兒病史、癥狀,進行體格檢查,結合X線胸片,胸部CT,纖維支氣管鏡,肺功能測定,心臟彩超,免疫功能檢查,消化道造影,24 h食管pH值監(jiān)測,血鈣、磷、堿性磷酸酶等檢查確定。

2 結果

2.1 反復肺炎患兒基礎疾病構成 77例反復肺炎患兒中有67例存在基礎疾病,其中最多見的呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常17例,包括先天性肺發(fā)育不良2例,漏斗胸 2例,先天性喉喘鳴6例,先天性食管閉鎖和氣管食管瘺Ⅲ型1例,肺炎后支氣管擴張6例;其次為先天性心臟病12例,包括室間隔缺損5例,房間隔缺損 4例,動脈導管未閉2例,法洛四聯(lián)癥1例;呼吸道吸入11例,包括吞咽功能障礙2例,支氣管異物5例,胃食管反流4例;哮喘7例;維生素D缺乏性佝僂病活動期6例;白血病和副鼻竇炎各4例;腎病、營養(yǎng)不良和原發(fā)性免疫缺陷病各2例。2.2 臨床特征 17例先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常中,2例先天性肺發(fā)育不良的年齡為6個月和1歲,臨床多有患側的胸廓塌陷和呼吸音減低,經(jīng)胸部CT證實診斷。6例支氣管擴張患兒,年齡5～14歲,病程 20個月至14年,表現(xiàn)反復的咳嗽、咯痰,3例有咯血,4例有輕度杵狀指和肝脾腫大,均經(jīng)胸部CT、纖維支氣管鏡、支氣管造影確診。1例先天性食管閉鎖和氣管食管瘺Ⅲ型于生后20 d在胸透下經(jīng)消化道插入導管和X線拍胸部正位、斜位片確診。6例先天性喉喘鳴,主要是由于先天性喉軟骨軟化,喉或氣管發(fā)生阻塞,表現(xiàn)吸氣性喉鳴,經(jīng)喉鏡檢查確診。

12例先天性心臟病患兒年齡1歲以下6例,1～2歲4例,10歲1例,12歲1例。臨床表現(xiàn)多有哭鬧后發(fā)紺或自生后青紫史,聽診心臟有明顯病理性雜音,而10歲、12歲2例,肺炎時雜音不明顯,于恢復期或其他病來診時發(fā)現(xiàn)心臟病理性雜音,均經(jīng)心臟彩超證實診斷。其中11例為左向右分流的先天性心臟病,由于肺循環(huán)血量增加,使患兒易發(fā)生反復肺部感染或由于擴大的房室、擴張的血管壓迫氣管,引起肺段分泌物排除受阻。

11例呼吸道吸入中,6例支氣管異物的年齡1～3歲4例,3歲以上 2例;病程2個月至1年;1例農(nóng)村患兒家長疏于看管,雖無明確異物吸入史,但臨床表現(xiàn)為反復的咳嗽、喘息,當?shù)馗骷夅t(yī)院多次按“支氣管肺炎”用抗生素治療效果不理想,輾轉來本院?；純悍尾坎紳M痰鳴音,患側呼吸音減弱。X線表現(xiàn)有縱隔移位,反復同一部位的肺部感染,轉五官科取出滯留異物“花生米”。所有支氣管異物患兒均有不同尋常的刺激性咳嗽,但未引起足夠重視。4例胃食管反流臨床表現(xiàn)反復溢乳、嘔吐、嗆奶,行24 h食道pH檢測診斷。吞咽功能障礙2例,X線胸片均表現(xiàn)為兩下肺反復肺炎。

7例哮喘患兒年齡3歲以下2例,3歲以上5例;X線胸片表現(xiàn)為肺單側或雙側的片影。診斷依據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組制定的診斷標準。部分反復肺炎患兒實際上是未診斷的哮喘,常因急性發(fā)作時臨床表現(xiàn)不典型而誤診。

6例維生素D缺乏性佝僂病患兒年齡4個月至3歲,除具備典型佝僂病癥狀、體征,結合血鈣、磷、堿性磷酸酶化驗及骨骼X線拍片確診。

4例急性淋巴細胞白血病,反復肺炎均發(fā)生在化療后粒細胞缺乏期;4例副鼻竇炎,均表現(xiàn)著涼后有咳嗽、流膿涕、鼻塞,住院后做副鼻竇CT確診。

2例原發(fā)性免疫缺陷病,均為體液免疫缺陷病,年齡8歲、10歲,反復肺炎病程2年,表現(xiàn)間斷發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肝脾大,X線胸片每次不同部位的肺炎,檢測免疫球蛋白和IgG亞類確診。2例腎病患兒因機體免疫功能低下,導致肺炎反復發(fā)生。2例營養(yǎng)不良是由于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,導致非特異性和特異性免疫功能均明顯降低,患兒極易并發(fā)各種感染。

本組10例(14.9%)的反復肺炎患兒未發(fā)現(xiàn)明確基礎疾病,部分確為正常兒童,部分待進一步隨診和評估。

3 討論

本研究表明,77例小兒反復肺炎中有67例存在基礎疾病,發(fā)生率 87.0%,低于 Owayed等[4]報道,與李惠民等[3]報道相似。本組呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常占首位(17/67,25.4%),其次是先天性心臟病(12/67,17.8%),呼吸道吸入(11/67,16.4%),哮喘(7/67,10.4%),維生素D缺乏性佝僂病(6/67,9.0%),急性淋巴細胞白血病和副鼻竇炎(4/67,6.0%),腎病、營養(yǎng)不良和原發(fā)性免疫缺陷病(2/67,3.0%)。其基礎疾病發(fā)病率和排序,與國內(nèi)外相關報道有相似之處也有不同。本組基礎疾病維生素D缺乏性佝僂病6例,占9.0%,未見相關報道,可能與患兒身處東北寒冷地區(qū),冬季較長,日照短,維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率高有關。維生素D缺乏性佝僂病的存在增加了反復呼吸道感染的發(fā)病率,佝僂病是感染性疾病重要的易感因素之一,應引起重視。

一般認為兒童反復肺炎的發(fā)生是由于肺局部防御機制缺陷,全身防御機制缺陷或某些基礎疾病削弱了肺的防御機制。通過詳細詢問病史,結合癥狀、體征和X線胸片的基礎上,選擇適當?shù)妮o助檢查是評估小兒反復肺炎基礎疾病的基本思路。不同年齡組反復肺炎基礎疾病的病種有所不同,嬰兒期氣道先天異常多見,如先天性喉軟骨軟化、氣管支氣管軟化等,應作喉鏡、纖維支氣管鏡檢查;其次先天性心臟病,應作心臟彩超檢查;胃食管反流應做消化道造影或24 h食管pH值監(jiān)測。幼兒期支氣管異物多見,應作纖維支氣管鏡。維生素D缺乏性佝僂病,應作血鈣、磷、堿性磷酸酶化驗,骨X線拍片。學齡前期或?qū)W齡期先天支氣管和肺發(fā)育異常易見,應作胸部CT、MRI或纖維支氣管鏡檢查。學齡期可有哮喘,應作過敏原、血IgE和肺功能檢查。

由于小兒反復肺炎病因復雜,應根據(jù)病史,癥狀、體征,有的放矢地檢查呼吸、心血管、神經(jīng)、消化系統(tǒng)及免疫功能等,以尋找出潛在的基礎疾病。隨著高分辨率CT、CT三維成像技術的應用及纖維支氣管鏡診斷技術的不斷進展,將使許多病因不明的反復肺炎患兒找到病因,從而獲得及時準確的有效治療。

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