高勤在, 陳卷偉, 況勇軍, 況斌武, 謝財華, 肖生林, 黃國華, 周媛

嬰幼兒喘息是嬰幼兒呼吸道常見癥狀,發(fā)病率很高,幾乎一半的人群在一生中至少有一次喘息的經(jīng)歷,在如此高發(fā)的喘息患者中,喘息的病因、頻度、程度以及預(yù)后因人而異。引起喘息的病因大致可分3類:(1)氣道腔內(nèi)物體阻塞,如分泌物、異物;(2)氣道壁外壓迫,如腫大的淋巴結(jié)、腫瘤;(3)氣道本身引起的狹窄,如支氣管痙攣、氣道炎癥水腫、氣道重塑等。不同的喘息表型有不同的轉(zhuǎn)歸,有的無需治療,有的需積極干預(yù),為探討不同喘息的轉(zhuǎn)歸,積極干預(yù)治療喘息是否有重要意義,本研究對426例不同喘息的病因、轉(zhuǎn)歸及干預(yù)效果進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006-01/2009-12江西省高安市婦幼保健院兒科收治住院的喘息患兒426例,其中男220例,女206例,男∶女=1.06∶1;年齡32 d至35個月,平均13個月,其中32 d至2個月22例,～6個月158例,～12個月68例,～24個月52例,～35個月126例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嬰幼兒哮喘符合兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎、先天性喉喘鳴符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合嬰幼兒哮喘、毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎、先天性喉喘鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院時有喘息癥狀;(3)年齡1個月至3歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確病因引起的喘息,如胃食管反流、支氣管淋巴結(jié)核等。

1.5 治療方法 2006/2007治療方法:口服支氣管擴(kuò)張劑、強(qiáng)的松,靜脈滴注以氨茶堿、地塞米松為主;2008/2009治療方法:局部吸入抗炎和支氣管擴(kuò)張劑,重癥用甲基強(qiáng)的松龍、白三烯調(diào)節(jié)劑、組胺受體阻斷劑。

1.6 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表對研究對象進(jìn)行病歷查閱、電話回訪登記,內(nèi)容包括:年齡、性別、病因、發(fā)病危險因素、診斷、治療效果、轉(zhuǎn)歸。調(diào)查人員在調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn),質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)核實調(diào)查表。

1.7 3歲以下喘息特點分類 (1)早期一過性喘息:3歲以前有1次以上喘息,到3歲無喘息;(2)早期起病的持續(xù)性喘息:3歲以前起病,即病毒相關(guān)性喘息,患兒無特異癥表現(xiàn),也無家族過敏史,有時病原不易區(qū)別,主要以無特異癥表現(xiàn),無家族過敏史作為調(diào)查依據(jù);(3)遲發(fā)性喘息(哮喘):主要有特異癥背景(濕疹、食物過敏),父母有哮喘病史[3]。

1.8 哮喘病例預(yù)測指數(shù)陽性率標(biāo)準(zhǔn) (1)1年內(nèi)喘息≥4次,父母有喘息病史,患有濕疹、有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)列為主要因素;(2)有食物變應(yīng)原致敏依據(jù),外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%,與感冒無關(guān)的喘息列為次要因素;(3)具有1個主要因素或2個次要因素可診斷為哮喘[4]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以 x±s表示,兩樣本均數(shù)比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因構(gòu)成 毛細(xì)支氣管炎265例(62.21%),嬰幼兒哮喘78例(18.31%),喘息性支氣管炎62例(14.55%),先天性喉喘鳴8例(1.88%),異物吸入8例(18.78%),先天性氣道肺發(fā)育畸形(先天性囊性腺瘤樣畸形)1例(0.23%),先天性免疫缺陷2例(0.47%),閉塞性支氣管炎2例(0.47%)。

2.2 按3歲以下喘息特點分類 調(diào)查時已滿3歲的患兒212例,其中早期一過性喘息24例(11.3%),其中早產(chǎn)兒8例;早期起病的持續(xù)性喘息126例(59.5%);遲發(fā)性喘息(哮喘)62例(29.2%)。

2.3 嬰幼兒喘息與哮喘的轉(zhuǎn)歸關(guān)系 見表1。

表1 嬰幼兒喘息與哮喘轉(zhuǎn)歸關(guān)系(n)

表1可見,早期起病的持續(xù)性喘息也可轉(zhuǎn)為哮喘,遲發(fā)性喘息轉(zhuǎn)為哮喘比例更高。

2.4 哮喘病例預(yù)測指數(shù)陽性率結(jié)果 遲發(fā)性喘息患兒診斷為哮喘的42例中,29例有1個主要因素或2個次要因素,其中父母有哮喘病史16例,患有濕疹6例,吸入變應(yīng)原致敏2例,食物變應(yīng)原致敏4例,外周嗜酸性粒細(xì)胞≥4%2例,與感冒無關(guān)的喘息4例。遲發(fā)性喘息預(yù)測指數(shù)陽性率為69.05%(29/42)。42例有12例按哮喘治療干預(yù)。

2.5 2006/2009嬰幼兒哮喘發(fā)病情況和回訪3歲以上發(fā)病情況 見表2。

表 2 嬰幼兒哮喘發(fā)病情況和回訪3歲以上發(fā)病情況[n(%)]

表2可見,2006/2009哮喘發(fā)病率呈逐年升高趨勢。

2.6 2006/2009早期起病的持續(xù)性喘息和遲發(fā)性喘息患兒癥狀、體征及住院時間比較 2006年患兒住院時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間與2007年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2008年患兒住院時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間與2009年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2009年患兒住院時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間均低于2006年,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可見2009年對喘息進(jìn)行了積極干預(yù)治療患兒癥狀緩解好于2006年。見表3。

表3 早期起病的持續(xù)性喘息和遲發(fā)性喘息患兒癥狀、體征及住院時間比較( x±s,d)

3 討論

嬰幼兒喘息是嬰幼兒呼吸道常見癥狀,各種喘息性疾病有類似的喘息癥狀和體征。不同的病因引起的喘息臨床表現(xiàn)不同,包括起病時間、發(fā)作頻度、喘息終止時間和對治療的反應(yīng)。兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性。嬰幼兒病毒感染引起的反復(fù)喘鳴不論從病因、治療反應(yīng),還是預(yù)后都與經(jīng)典哮喘明顯不同,學(xué)齡前病毒性喘鳴多數(shù)不伴特異性,此型無需長期吸入激素。

嬰幼兒喘息性病例的診斷應(yīng)先從常見病入手,本研究中405例分別診斷為毛細(xì)支氣管炎、嬰幼兒哮喘、喘息性支氣管炎。但出現(xiàn)難治性喘息時應(yīng)考慮異物吸入、先天性喉喘鳴、先天性心臟病、胃食管返流、反復(fù)下呼吸道感染、免疫缺陷病、閉塞性支氣管炎等。

嬰幼兒暫時性喘息發(fā)病率低且無需干預(yù);對于持續(xù)性喘息無需長期吸入激素,轉(zhuǎn)為嬰幼兒哮喘發(fā)病率低,本研究中20例發(fā)展為3歲以上兒童哮喘,其中咳嗽病變異性哮喘12例;遲發(fā)性喘息(嬰幼兒哮喘)大部分未積極干預(yù),62例中42例轉(zhuǎn)為3歲以上哮喘。已患3歲以上哮喘干預(yù)指數(shù),有20例無危險因素轉(zhuǎn)為哮喘。42例中29例預(yù)測指數(shù)陽性,對基層醫(yī)師指導(dǎo)用藥有意義,有危險因素的喘息患兒應(yīng)積極干預(yù)治療。

由于對全球兒童支氣管哮喘防治指南學(xué)習(xí),對哮喘有進(jìn)一步認(rèn)識,治療越來越規(guī)范。喘息病例原來治療手段單一,只能口服支氣管擴(kuò)張劑、強(qiáng)的松、靜脈滴注氨茶堿、地塞米松,現(xiàn)改為局部抗炎和支氣管擴(kuò)張劑快速緩解癥狀,重癥用甲基強(qiáng)的松龍、白三烯受體調(diào)節(jié)劑和組胺受體阻斷劑,在嬰幼兒喘息急性期,聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、組胺受體阻斷劑[5]。3 d后停用激素,1周后停用β2受體激動劑,白三烯受體調(diào)節(jié)劑、組胺受體阻斷劑根據(jù)發(fā)作程度、頻率、過敏體質(zhì)綜合考慮療程。對預(yù)測指數(shù)陽性,建議按哮喘規(guī)范治療,盡管存在過度治療的可能性,但與使用抗生素相比,能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間,應(yīng)2～6周后進(jìn)行再評估。但必須強(qiáng)調(diào),學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好,其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自行緩解,必須定期(3～6個月)重新評估,是否繼續(xù)抗哮喘治療[1]。只有這樣,既對嬰幼兒哮喘進(jìn)行了早期干預(yù),又防止過度治療,使嬰幼兒喘息得到最佳治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:984-991,1611-1200.

[3] 鮑一笑.嬰幼兒喘息診治進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2008,26(1):1-4.

[4] Guilbert TW,M organ WJ,Zeiger RS,et al.A topic characteristics of child ren w ith recurren tw heezing at high risk for the development of childhood asthma[J].J A llergy Clin Immunol,2004,114(6):1282-1287.

[5] 陳志敏.嬰幼兒喘息的藥物治療[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(2):110-112.