徐晶

在兒科臨床工作中,小兒呼吸道感染在日常診斷、治療占有重要位置。但隨著防治方法的進步,呼吸道感染的內容已發(fā)生了很大的變化。各種病毒和細菌均可引起,但90%以上為病毒,主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;病毒感染后可繼發(fā)細菌感染,如溶血性鏈球菌、流感桿菌、肺炎支原體亦不少見[1]。由于某些因素造成機體防御功能,即免疫力下降,在臨床上反復感染機會較多。

1 免疫的意義

免疫或免疫性是機體長期進化過程中為防御病原微生物的侵入,清除機體衰老細胞,維持自身穩(wěn)定和監(jiān)視細胞突變,防止腫瘤發(fā)生等而發(fā)展起來的一種重要生理功能,發(fā)揮這一功能的物質基礎是機體存在著從免疫器官、免疫細胞到免疫分子等一套完整的免疫系統(tǒng),并受到遺傳與神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)相互調節(jié),負責對內、對外的防御作用。21世紀,免疫學的研究內容主要以抗感染為免疫中心,集中于傳染病和病原微生物的免疫學預防、診斷和治療[2]。免疫功能失調可致異常免疫反應,既變態(tài)反應、自身免疫反應、免疫缺陷和發(fā)生惡性腫瘤。

2 小兒呼吸道免疫特點

新生兒期免疫特點為Th2占優(yōu)勢,而生后,嬰兒需要求 Th1系統(tǒng)對抗病毒引起的細胞內感染,Th1免疫功能最早發(fā)育在出生后1年,因此嬰兒易患病毒感染和變應性病毒[3]。小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫均較差。如咳嗽反射及纖毛運動功能差,難以有效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細胞功能不足,嬰幼兒輔助性T細胞功能暫時性低下,使分泌型IgA、IgG,尤其是 IgG2亞類含量低微。此外,乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補體等的數(shù)量和活性不足,故易患呼吸道感染[1]。

3 小兒呼吸道感染類型

3.1 免疫功能低下的感染類型 免疫功能低下患兒極易感染病毒,或在病毒感染基礎上合并細菌感染,近年來合并支原體感染亦常見。已有研究證實機體受某種抗原反復刺激可使免疫活性細胞處于疲憊狀態(tài),因而出現(xiàn)免疫系統(tǒng)對感染刺激反應低下,尤其嬰幼兒期,由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,極易患呼吸道感染。

機體依賴病毒特異性及非特異性免疫應答來抵御病毒的侵襲及清除病毒感染。通過特異性抗體中和游離病毒,激活補體系統(tǒng),溶解病毒感染細胞,誘生干擾素發(fā)揮更廣泛的抗病毒效應;誘導特異性CTL,殺傷病毒感染細胞,清除胞內感染病毒[4]。

病毒感染后,先后產生免疫保護反應和免疫病理反應。免疫保護反應通過Toll樣受體-13繼而產生NK細胞反應、干擾素a和β、中和抗體和細胞毒性T細胞等,細胞毒性T細胞可抑制免疫病理反應。免疫病理反應會產生大量細胞因子、炎性介質和黏附分子等,使病情惡化。近年來有學者證明,患流感時,鼻腔分泌物中的中和抗體是分泌型IgA(sIgA),支氣管分泌物中的中和抗體是IgG,鼻分泌物中的sIgA對防止飛沫傳播感染并定位于上呼吸道的病毒起主要作用,血清和局部IgG抗體對防止流感病毒從上呼吸道直接傳播下呼吸道起主要作用[5]。

目前認為閉塞性細支氣管炎(BO)病毒體的靶點為呼吸道纖毛細胞,由于免疫反應介導,上皮細胞在修復過程中發(fā)生炎癥反應和纖維化,從而導致BO[6]。小兒BO通常只發(fā)于下呼吸道感染,病毒感染最多見。腺病毒是BO的主要病原[7]。一項對45例腺病毒肺炎患兒5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),存活的38例中18例(47.4%)發(fā)展為BO[8]。有資料表明,異?；蜻^強的宿主自身免疫反應和炎癥反應,在重癥腺病毒性肺炎患兒發(fā)展成BO的過程中發(fā)揮了主要作用[9]。

近年研究證實肺炎支原體感染與體液免疫,細胞免疫均有關。存在著機體免疫逃逸,免疫調節(jié),免疫抑制,免疫蓄積等多種免疫作用。肺炎支原體感染血液系統(tǒng)損害機制可能涉及冷凝集引起的交叉反應,凝集素抗體激活補體直接針對細胞抗原而發(fā)生溶血。其溶血也有人認為肺炎支原體感染使過氧化物產生增高,引起紅細胞膜變性,導致自身免疫性溶血性缺血[10]。因此臨床上近年來呼吸道肺炎支原體感染發(fā)生率也甚多。

3.2 免疫缺陷感染類型

3.2.1 體液免疫缺陷

3.2.1.1 低丙中球蛋白血癥 B細胞缺陷在嬰幼兒可發(fā)生無丙種球蛋白或低丙種球蛋白血癥?；純喝狈淋巴細胞和漿細胞,結果導致所有各類Ig合成不足,對多種抗原不能產生抗體。病兒在出生后最初幾個月,因循環(huán)中還保持一定量的母體IgG,所以在臨床上往往沒有癥狀。一般在4～12個月發(fā)病,各種化膿性感染最為常見,包括肺炎、敗血癥、中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎、肺腫和腦膜炎。反復感染可導致支氣管擴張[11]。

3.2.1.2 選擇性IgA缺乏癥 血清型IgA主要由腸細膜淋巴組織的漿細胞產生,多為單體,具有抗菌,抗毒,抗病毒作用。分泌型IgA(sIgA)由呼吸道、消化道、泌尿道等處黏膜固有層中漿細胞所產生。sIgA參與機體局部免疫,在呼吸道、消化道黏膜防御機制中發(fā)揮重要作用。幼兒易患呼吸道感染與sIgA合成降低有關[12]。選擇性IgA缺乏是常見的免疫缺陷病。其特點是其他免疫球蛋白含量正常,細胞免疫功能正?；虻拖隆Ｗ畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)是反復發(fā)生呼吸道感染,有些病兒可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和反復肺炎。

3.2.2 細胞免疫缺陷 主要為患兒T淋巴細胞發(fā)育障礙,在胚胎期,胸腺對于機體的免疫功能起著及其重要的作用。若胸腺發(fā)育不良,則來自骨髓的多能干細胞不能在胸腺內分化為T淋巴細胞,使淋巴細胞數(shù)月內減少,造成免疫缺陷,臨床上發(fā)生各種嚴重的病毒、霉菌、或細菌感染。

3.2.3 聯(lián)合免疫缺陷 該組疾病中,T和B細胞均有明顯缺陷。臨床表現(xiàn)為嬰兒期致死性感染,細胞免疫和抗體反應均缺陷;外用淋巴細胞減少,尤以T細胞為主。T細胞缺陷,B細胞正常:以X-連鎖遺傳最常見,其病因為IL-2,IL-4,IL-7,IL-9和IL-15的共有受體Y鏈基因突變所致。生后不久即發(fā)生嚴重細菌或病毒感染,多數(shù)病例于嬰兒期死亡。T和B細胞均缺如:均為常染色體隱形遺傳。RAG-1/-2缺陷:RAG-1或RAG-2基因突變,外周血T和B細胞計數(shù)均明顯下降,于嬰兒期發(fā)病。腺苷脫氨酶(ADA)缺陷:ADA基因突變時ADA的毒性中間代謝產物積累,抑制T、B細胞增殖和分化。多數(shù)病例早年發(fā)生感染,極少數(shù)輕癥在年長兒發(fā)病[1]。

免疫缺陷最常見的表現(xiàn)是感染,可為反復、嚴重、持久的感染。不常見和致病力低的細菌常為感染源。許多患兒需要持續(xù)使用抗菌藥物預防感染。T細胞缺陷和聯(lián)合免疫缺陷病發(fā)病于出生后不久,以抗體缺陷為主者,因存在母體抗體,在生后6～12個月才發(fā)生感染。感染的部位,以呼吸道感染最常見,如復發(fā)性或慢性中耳炎、鼻竇炎、結膜炎、支氣管炎或肺炎。感染病原體抗體缺陷易發(fā)生化膿性感染。T細胞缺陷則易發(fā)生病毒、結核桿菌和沙門菌屬等細胞內病原體感染。此外也易于霉菌和原蟲感染[1]。感染過程常反復發(fā)作或遷延不愈,治療效果欠佳。

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