刁娟娟, 周朋, 吳金勇, 李燕寧

上呼吸道感染是小兒常見的肺系疾患,發(fā)病率居肺系疾病首位,是兒科門診量最大的病種,容易出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚的兼夾證。90%以上由病毒引起[1],治療以西醫(yī)對癥處理及中醫(yī)藥辨證治療為主。因小兒服用湯藥困難,中成藥服用方便,易買易得,故采用中成藥治療上呼吸道感染為兒科臨床經(jīng)常采用的治療手段。應(yīng)用中藥、中成藥都應(yīng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行,遵循辨證論治的基本原則,不懂得辨證施治就會出現(xiàn)錯誤用藥,耽誤診治。

李燕寧教授從事中醫(yī)兒科近三十年,針對普遍存在的中成藥濫用狀況,多次進(jìn)行學(xué)術(shù)講座普及中成藥治療上呼吸道感染的臨床應(yīng)用。具體總結(jié)闡述如下。

1 分清寒熱辨證用藥

中醫(yī)治療上呼吸道感染遵循八綱辨證且首重寒熱,然后根據(jù)所辨證候確定治療原則和方藥。上呼吸道感染治療以疏風(fēng)解表為原則,隨證加減。對于辨證要點(diǎn),李燕寧教授總結(jié)了如下歌訣。(1)風(fēng)寒感冒:惡寒重,發(fā)熱輕,無汗清涕,咽稍紅;(2)風(fēng)熱感冒:惡寒輕,發(fā)熱重,汗出口渴,咽腫痛;(3)表寒里熱:惡寒重,發(fā)熱重,體痛咽痛,舌紅赤;(4)暑濕感冒:熱不等,舌苔膩,食少頭痛,身困重;(5)體虛感冒:易汗出,時畏寒,反復(fù)感冒,虛癥兼;(6)時行感冒:起病急,癥狀重,頭痛目赤,肌酸痛。

1.1 風(fēng)寒感冒 多在冬春寒冷季節(jié)或貪涼飲冷后發(fā)生。治療應(yīng)選用能發(fā)散風(fēng)寒的辛溫解表藥組方,常用藥物為麻黃、荊芥、防風(fēng)、蘇葉等。常用中成藥為:感冒清熱顆粒、通宣理肺丸、正柴胡飲沖劑、九味羌活顆粒、參蘇理肺丸等。藥物宜溫服,可以生姜、蔥白煎湯為藥引。服藥后可喝些熱粥或熱湯,微微出汗,以助藥力驅(qū)散風(fēng)寒。忌用辛涼解毒類中成藥。

1.2 風(fēng)熱感冒 多發(fā)生于春暖之際。治療應(yīng)選用疏風(fēng)清熱的辛涼解表藥組方,常用藥物為雙花、菊花、薄荷、桑葉等,常用中成藥為兒感退熱寧、小兒寶泰康顆粒、苦甘沖劑、銀翹解毒片、羚翹解毒丸、板藍(lán)根沖劑等?；硷L(fēng)熱感冒要多飲水、飲食宜清淡。服用時可以薄荷煎湯為藥引。秋季風(fēng)熱偏燥者宜以蘆根煎湯為藥引。忌用辛溫解表類中成藥。由于治療風(fēng)熱感冒的中成藥品種明顯多于風(fēng)寒感冒,其濫用誤用也明顯多于風(fēng)寒感冒,臨床常見誤用治療風(fēng)熱感冒的中成藥治療風(fēng)寒感冒的案例。

1.3 表寒里熱 即“寒包火”型感冒,是北方地區(qū)常見的一種感冒證型。治療需要辛溫辛涼藥物合用組方,散表寒與清里熱兼顧。常用中成藥為小兒感冒舒、大青龍顆粒、防風(fēng)通圣丸(散)、感冒合劑、連花清瘟膠囊、清熱解毒口服液等。

1.4 暑濕感冒 多發(fā)于夏季,西醫(yī)謂其為胃腸型感冒。熱重者高熱、口渴心煩;濕重身重困倦、胸悶、泛惡、納差、嘔吐、泄瀉。治療應(yīng)選用清暑解表祛濕藥物組方,常用藥物為香薷、藿香、佩蘭、白豆蔻、滑石等。常用中成藥為藿香正氣水(散、軟膠囊)、小兒暑感寧糖漿等。服藥時可以藿香煎湯為藥引。對嘔吐嚴(yán)重的患兒可用生姜煎水頻飲,或用生姜片頻頻擦舌。

1.5 氣虛感冒 多為反復(fù)呼吸道感染兒童。該證氣虛為本,風(fēng)寒、風(fēng)熱或暑濕為標(biāo),治療應(yīng)選用益氣解表、扶正祛邪中成藥與相應(yīng)證型的中成藥配伍應(yīng)用,方能扶正祛邪兼顧。如補(bǔ)氣常用中成藥有玉屏風(fēng)顆粒、補(bǔ)中益氣顆粒、參芪顆粒等。氣虛感冒經(jīng)治愈后應(yīng)繼續(xù)選用扶正益氣固表的中成藥鞏固療效,增強(qiáng)正氣,提高抗病能力。同時應(yīng)注意到戶外鍛煉身體,從根本上增強(qiáng)體質(zhì),防止感冒。

1.6 時邪感冒 常有流行病學(xué)病史。治療應(yīng)選用清熱解毒藥物組方,常用藥物為黃連、黃芩、大青葉、貫眾、生石膏等。常用中成藥為清開靈顆粒、復(fù)方大青葉合劑、蓮花清瘟膠囊等。

2 判斷兼夾合并用藥

李燕寧教授認(rèn)為,小兒感冒不同于成人,不僅發(fā)病率高,而且容易出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚3種兼夾證。有兼證則需標(biāo)本兼顧。

2.1 感冒夾痰 小兒肺臟嬌嫩,感邪之后,失于宣肅,氣機(jī)不利,津液不得敷布而內(nèi)生痰液,痰壅氣道,則證見咳嗽加劇、痰多、喉間痰鳴。治療應(yīng)分清寒熱,寒痰咯痰色白清稀,舌淡苔白;熱痰咯痰色黃黏稠,舌紅苔黃。治療宜分別佐以清熱化痰之品或溫化痰飲之品,寒痰常用中成藥是橘紅痰咳液、小兒肺咳顆粒、小兒葫蘆散;熱痰常用中成藥為小兒清肺化痰泡騰片、肺力咳合劑、清咳平喘顆粒等藥。

2.2 感冒夾滯 小兒脾常不足,感邪之后,脾運(yùn)失司,稍有飲食不節(jié),致乳食停積,阻滯中焦,則癥見脘腹脹滿、不思飲食、或伴嘔吐、泄瀉、大便不調(diào)、舌苔厚膩。挾滯者宜助以消食導(dǎo)滯之品。常用中成藥為王氏保赤丸、保嬰丹、小兒豉翹清熱顆粒、健兒清解液等藥。

2.3 感冒夾驚 小兒神氣怯弱,肝氣未盛,感邪之后,熱擾心肝,易致心神不安,驚惕哭鬧、睡臥不寧,甚至抽風(fēng)。挾驚者配以安神鎮(zhèn)驚或平肝熄風(fēng)之品。常用中成藥為小兒回春丹、琥珀抱龍丸、保嬰丹、小兒葫蘆散。

三種兼夾證可合并出現(xiàn),首選保嬰丹、小兒葫蘆散、王氏保赤丸,療效甚佳。若上癥不隨感冒緩解而減輕,則應(yīng)注意有無其他病證出現(xiàn)。

3 三因制宜靈活用藥

中醫(yī)學(xué)是符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的個體化醫(yī)學(xué),強(qiáng)調(diào)治療時要注意因人、因時、因地制宜,方能百治百效。三因制宜學(xué)說源自《內(nèi)經(jīng)》,應(yīng)用于臨床千年,李燕寧教授強(qiáng)調(diào)治療上呼吸道感染在辨證的基礎(chǔ)上要三因制宜。

3.1 因人制宜靈活掌握劑量 中成藥實(shí)際服用時要注意因人制宜,根據(jù)患兒年齡大小、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱及藥物性味的輕重來調(diào)整中成藥的服用劑量和服用方法。李燕寧教授強(qiáng)調(diào)臨床處方時應(yīng)遵循如下劑量原則:(1)病情:病重藥重,病輕藥輕;(2)療程:長者量宜小,短者量宜大;(3)藥物性味:偏者量宜小,反之量宜大;(4)體質(zhì):強(qiáng)者強(qiáng)人量,弱者量宜小。

3.2 因地制宜注意地域因素 地理環(huán)境及生活習(xí)俗作為人生存的外部環(huán)境,是后天影響體質(zhì)形成及演變的重要條件。故治療上呼吸道感染時南部地區(qū)多用午時茶等兼有祛濕功效的中成藥,東北地區(qū)多用感冒清熱顆粒、九味羌活顆粒等偏重祛風(fēng)散寒功效的中成藥。

3.3 因時制宜注意時間醫(yī)學(xué) 根據(jù)不同季節(jié)氣候的特點(diǎn),來考慮治療用藥的原則,就是因時制宜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“人與天地相參也”。在不同的時令季節(jié),由于氣候因素的影響,人的體質(zhì)處于不同的狀態(tài)。如冬季多風(fēng)寒故風(fēng)寒感冒多,夏季多暑濕故暑濕感冒多,故冬季多采用疏風(fēng)散寒的中成藥治療感冒,夏季多采用祛暑解表的中成藥治療感冒。每年每季根據(jù)時間醫(yī)學(xué)還有客氣作亂,結(jié)合當(dāng)季客邪風(fēng)、寒、暑、濕、燥的不同靈活處方。

4 用藥及時,先證而治

感冒的證候在病程中常不斷變化,小兒則更明顯,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒的病理特點(diǎn)是“易寒易熱,易虛易實(shí)。”[2]李燕寧教授認(rèn)為,由于小兒發(fā)病容易,傳變迅速,有時初期證屬風(fēng)寒,短期內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)為風(fēng)熱證,且感受不同病邪有不同的傳變規(guī)律,風(fēng)寒證多按六經(jīng)傳變,風(fēng)熱證多按衛(wèi)氣營血傳變,暑濕證多按三焦傳變,虛證感冒多按氣血陰陽傳變。而且從患兒就醫(yī)到藥物服下并發(fā)揮藥效尚需一定時間,這期間病情很可能發(fā)生變化,對此醫(yī)者應(yīng)有充分的認(rèn)識和估計,治療時應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》未病先防和既病防變的思想,注重先證而治,先安未受邪之地,挫病勢于萌芽之時,挽病機(jī)于欲成未成之際。如李燕寧教授治療小兒風(fēng)熱感冒時,在疏風(fēng)清熱組方基礎(chǔ)上,常加用蘆根、玉竹等滋陰之品,防止熱邪耗傷小兒本身稚弱之陰。不效時需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及時再次進(jìn)行辨證評估,以便藥證相符,確保療效。

5 熟悉藥物成分及功能

治療上呼吸道感染的中成藥品種眾多,李燕寧教授要求首先要熟練掌握常用中成藥的組成、性味、功效、劑量,從而明確每種中成藥的適應(yīng)證型,便于臨床正確辨證處方應(yīng)用。其次要了解該中成藥與功效相類似中成藥之間的差異,以便區(qū)別使用。如銀翹解毒丸與桑菊感冒片,雖都可以治療風(fēng)熱感冒,但前者適用于風(fēng)熱感冒熱毒較重者,而后者卻適用于風(fēng)熱感冒熱毒較輕,并兼肺失清肅之咳嗽者。

綜上,李燕寧教授認(rèn)為,中成藥必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證應(yīng)用,注意遵循循證醫(yī)學(xué)辨證施治、三因制宜,才是正確應(yīng)用中成藥的路徑。

[1] 沈曉明,王衛(wèi)平,常立文,等.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:261.

[2] 宋·錢乙.小兒藥證直訣[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:11.