高寶柱

膀胱截石位致腓總神經(jīng)損傷1例報(bào)告

高寶柱

膀胱截石位；腓總神經(jīng)損傷；外科手術(shù)

患者女，71歲。因膀胱腫瘤于2008年3月行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。采用連續(xù)硬膜外聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉經(jīng)L3～4穿刺，向尾側(cè)置管3.5 cm。穿刺與置管過(guò)程順利，無(wú)異感及出血。試驗(yàn)劑量2%利多卡因4 mL。閉孔神經(jīng)阻滯用神經(jīng)刺激器引出大腿內(nèi)側(cè)肌肉收縮，注射0.4%羅哌卡因與0.75%利多卡因混合液15 mL，阻滯過(guò)程順利，效果滿意。硬膜外注試驗(yàn)量無(wú)脊麻體征后繼續(xù)向硬膜外追加1.5%利多卡因8 mL，麻醉范圍L1～S5,效果滿意。然后采用膀胱截石位下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)順利，歷時(shí)70 min，截石位時(shí)間100 min，術(shù)中生命體征穩(wěn)定。術(shù)后約3 h，時(shí)患者自述右小腿外側(cè)及右足背感覺(jué)麻木,右踝及足趾背伸無(wú)力。左腿感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常?；颊呒韧鶡o(wú)腰腿痛及下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙病史。查體：右小腿外側(cè)、足背及足趾皮膚感覺(jué)遲鈍，痛覺(jué)減弱，右足踝背伸、外翻無(wú)力，足趾背伸無(wú)力。右跟腱及膝腱反射較左側(cè)減弱。腰部MRI檢查示脊柱與椎管腔未見(jiàn)異常。肌電圖檢測(cè)：右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅較對(duì)側(cè)減弱，感覺(jué)傳導(dǎo)較對(duì)側(cè)減弱?？紤]為右側(cè)腓總神經(jīng)損傷。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇、神經(jīng)妥洛平、維生素B1及B12。治療67天，患肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)能正常行走，右踝部皮膚感覺(jué)稍差。術(shù)后3個(gè)月右下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)正常。

本例采用硬膜外麻醉，其右小腿發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，首先應(yīng)排除硬膜外穿刺損傷、局麻藥物化學(xué)損傷以及硬膜外血腫壓迫等。如為藥物化學(xué)性損傷，多發(fā)生在雙下肢。MRI檢查椎管內(nèi)未見(jiàn)異常，表明右小腿的神經(jīng)損傷可排除麻醉藥與硬膜外機(jī)械性壓迫。本病例表現(xiàn)為右下肢腓總神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能障礙。腓總神經(jīng)由L4～5與S1～2脊神經(jīng)根組成[1]?；颊叽┐厅c(diǎn)為L(zhǎng)3～4，可排除穿刺損傷。

本病例是在截石位下肢被托腿架固定下手術(shù)，由于托腿架遠(yuǎn)心端的外側(cè)直接與小腿的腓總神經(jīng)接觸，加之此病人身體消瘦，手術(shù)歷時(shí)70 min，處于截石位100 min，因此考慮為右小腿外側(cè)受壓傷及腓總神經(jīng)。截石位手術(shù)固定下肢時(shí)要重視淺表部位的神經(jīng)血管保護(hù)，多為膝下軟墊保護(hù)，并應(yīng)隨時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，勿在患者腿上加壓及盡量縮短截石位時(shí)間。

病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)纖維受到30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力的長(zhǎng)期作用時(shí)，其功能即可發(fā)生變化，30～80 mmHg壓力較長(zhǎng)時(shí)間作用時(shí)，則能引起神經(jīng)纖維水腫、瘢痕形成，神經(jīng)功能障礙或消失。神經(jīng)受壓在4 h內(nèi)，其功能多能恢復(fù)，否則恢復(fù)的可能性很小[2-3]。本病例由于截石位時(shí)間僅為100 min，且早期明確診斷并給予及時(shí)治療，使患者得以完全恢復(fù)。對(duì)治療3個(gè)月以上神經(jīng)功能仍不恢復(fù)者，應(yīng)行神經(jīng)探查松解術(shù)治療。

[1]Brown,D.L.著.范志毅譯.局部麻醉圖譜[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，2008：84-86.

[2]Hun GerfordJ E,Little C D.Developmental biology of the vascu?lar smooth muscle cell：building a multilayered vessel wall[J].J Vasc Res,1999,36(1)：2.

[3]傅廷友，休先倫，趙曉莉，等.外源性壓迫致腓總神經(jīng)損傷的治療[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，43（1）：43.

R614.4+2

A

1007-6948(2011)01-0111-01

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.048

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科（天津 300170）

（收稿：2010-06-15 修回：2010-08-16）

（責(zé)任編輯 李文碩）