齊書英，段立娟，李潔，吳變穩(wěn)，郭潔

地爾硫卓為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要用于治療不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病及控制室上性心動(dòng)過速時(shí)心室率(如心房顫動(dòng))，但臨床用于治療室性心動(dòng)過速(室速)尚未見報(bào)道。本文回顧性總結(jié)了地爾硫卓治療分支型室速的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 確診為分支型室速患者16例，其中男性9例，女性7例，年齡11～35歲，病程3～5年;合并高血壓病5例，高脂血癥3例。分支型室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:體表心電圖表現(xiàn)為:QRS波群寬度＜0.12 s，右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯，食道調(diào)搏超速刺激心房不能終止心動(dòng)過速，食道電圖為房室分離。

1.2 病史采集及實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者病史，常規(guī)檢查患者血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能，心電圖，所有患者均進(jìn)行心臟彩色超聲多普勒檢查。

1.3 診治經(jīng)過 16例患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)采取了三種不同的處理方式:①7例患者表現(xiàn)為室速，發(fā)作即刻給予利多卡因100 mg靜脈推注(靜推)，心動(dòng)過速不能終止，第1例嘗試給予地爾硫卓10 mg靜推，用藥2 min后心動(dòng)過速終止，其他6例同樣給予地爾硫卓靜脈推注后終止，后電生理檢查證實(shí)患者為分支型室速。②2例患者室速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為窄QRS波群，誤診為陣發(fā)性室上速，給予心律平70 mg靜推后，心動(dòng)過速不能終止，給予食道調(diào)搏后，食道電圖顯示為室房分離，診斷為分支型室速，給予地爾硫卓10 mg靜推，約3 min后，心動(dòng)過速終止。③7例患者確診為分支型室速，即刻給予地爾硫卓10 mg靜推，6例患者約2 min后心動(dòng)過速終止，但仍有2例患者頻發(fā)室性早博，繼續(xù)給予地爾硫卓30 mg緩慢靜脈滴注，0.5～1 h后室早消失，心電監(jiān)測其對(duì)心率、血壓無明顯影響;1例11歲女孩室速不能終止，后反復(fù)嘗試心律平、胺碘酮、電復(fù)律均不能終止室速，最后給予維拉帕米5 mg靜推后室速終止。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 16例分支型室速患者中15例發(fā)病前均無明顯誘因，發(fā)作時(shí)無暈厥及頭暈等血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)，脈搏為150～200次/min，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。5例患者心慌發(fā)作時(shí)曾口服“倍他樂克12.5 mg”，自覺心慌較前好轉(zhuǎn)，但心率仍大于120次/min;2例患者曾長期服用“心律平150 mg，3/d，”但仍間斷發(fā)作;8例患者因心慌持續(xù)時(shí)間短，未用藥物維持治療;1例11歲女孩多次發(fā)作，曾用藥物終止。

16例患者血、尿、便常規(guī)檢查、肝腎功能、甲狀腺功能結(jié)果均正常，未發(fā)作室速時(shí)心電圖檢查均為正常心電圖，心臟彩超檢查結(jié)果均正常。

2.2 治療效果 16例患者在應(yīng)用地爾硫卓后15例患者心動(dòng)過速終止，地爾硫卓終止分支型室速的有效率為93.75%(15/16)，而利多卡因、心律平等抗心律失常藥物不能終止分支型室速發(fā)作。心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)地爾硫卓應(yīng)用時(shí)血壓、心率無明顯變化，均在正常范圍。

3 討論

本組資料顯示地爾硫卓治療分支型室速效果明顯，考慮與分支型室速的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，分支型室速因發(fā)現(xiàn)對(duì)維拉帕米有效，有效率為95%，又稱維拉帕米敏感型室速。分支型室過速最早由Cohen提出，并認(rèn)為起源于左后分支的過早激動(dòng)［1］，可沿左后分支逆?zhèn)鞑⒃傺赜沂Ш妥笄胺种聜?，因仍?jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)，故QRS波群寬度＜0.12 s，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯。關(guān)于分支型室速的發(fā)生機(jī)制目前有兩種觀點(diǎn)，一是左室后間隔觸發(fā)機(jī)制，二是左室后間隔左后分支局部折返機(jī)制［2］。早期和延遲后除極與鈣內(nèi)流增高密切相關(guān)［3］，維拉帕米既可抑制延遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)，又作用于參與折返環(huán)的慢傳導(dǎo)組織，因此維拉帕米終止室速發(fā)作也不能鑒別分支型室速的機(jī)制為觸發(fā)活動(dòng)還是折返所致。此類室速多發(fā)生于青少年，大部分無器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)，預(yù)后好，與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速很難鑒別，對(duì)利多卡因、心律平等常規(guī)抗心律失常藥物效果不佳［4］。

地爾硫卓為Ⅳ類抗心律失常藥物，屬于鈣離子通道阻斷劑，臨床上主要用于高血壓病、室上性心動(dòng)過速及不穩(wěn)定型心絞痛，目前尚未見地爾硫卓用于治療室性快速性心律失常的報(bào)道。本組資料結(jié)果顯示，地爾硫卓終止分支型室性心動(dòng)過速也同維拉帕米一樣，有較好的效果，第1例患者應(yīng)用因?yàn)獒t(yī)院無維拉帕米，考慮地爾硫卓同樣為鈣離子拮抗劑，嘗試應(yīng)用后效果明顯，考慮可能由于地爾硫卓阻斷了心室左后間隔部鈣離子通道，導(dǎo)致平臺(tái)期鈣離子內(nèi)流減少，破壞了觸發(fā)活動(dòng)或折返環(huán)，從而終止室速，但尚需進(jìn)一步電生理研究證實(shí)這一推斷。

本組資料結(jié)果顯示:地爾硫卓可以用于治療分支性室速，首次負(fù)荷劑量地爾硫卓10 mg，靜推，如仍有間斷發(fā)作，可繼續(xù)給予地爾硫卓30 mg靜脈緩慢滴注，效果接近維拉帕米，副作用少，并且比較安全。但因本組資料例數(shù)不多，仍應(yīng)注意監(jiān)測血壓與心率，隨時(shí)調(diào)整劑量。

［1］ Joshis，Wilber DJ.Ablation of idiopathic ventricular out flow tract achycardia:current perspective［J］.J Cardiovasc Electrophy，2005，16(SI):2-8.

［2］張立堂，蔡天志，蘭燕平，等.特發(fā)性左心室心動(dòng)過速研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，32:143-145.

［3］殷東，陳崗，汪芳，等.左后分支性室性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2008，25(7):496-497.

［4］徐桂東，許云帆，童延華，等.分支性室性心動(dòng)過速的診斷與治療探討［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(7):86-87.