路長(zhǎng)鴻，常瑜，朱凌華，任曉慶，張奎俊

室性心律失常如室性早搏(室早)和室性心動(dòng)過速(室速)是臨床上常見的心律失常類型，其中起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)的室性心律失常較常見［1］，導(dǎo)管射頻消融治療安全有效。起源于左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)主動(dòng)脈左冠狀竇的室性心律失常［2］，臨床發(fā)生率較小。現(xiàn)總結(jié)我院治療的12例起源于主動(dòng)脈左冠狀竇的室性心律失?；颊咝猩漕l導(dǎo)管消融治療的情況，并評(píng)價(jià)其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年6月至2010年6月在我院進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的12例起源于LVOT主動(dòng)脈左冠狀竇的室性心律失?；颊撸渲袉渭兪以?0例，室早合并室速2例，男性8例，女性4例，年齡36～65(52.7 ±10.6)歲，病史 0.5 ～15 年。射頻消融入選標(biāo)準(zhǔn):①頻發(fā)的室早，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示室早次數(shù)＞10 000次/24 h，室早或短陣室速為單形性;②臨床癥狀明顯，如與早搏有關(guān)的心悸、氣短、乏力等，明顯影響生活和工作;③藥物治療難以控制或不愿接受藥物治療;④臨床檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

1.2 心電圖檢查 室早/室速Q(mào)RS形態(tài)V1導(dǎo)聯(lián)呈RS或Rs形，V1導(dǎo)聯(lián)R波高度/S波高度≥1/3和(或)V2導(dǎo)聯(lián) R 波高度/S波高度≥0.8，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R形，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行不規(guī)則［3］。

1.3 電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融 術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，常規(guī)由股靜脈放置至右室電極導(dǎo)管，右心室電極分級(jí)遞增刺激、程序刺激明確是否伴其他類型室性心動(dòng)過速。靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)及起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合，靶點(diǎn)位置記錄到較體表心電圖 QRS波提前至少大于20 ms，同時(shí)該位置起搏時(shí)所記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自身室早/室速12導(dǎo)聯(lián)心電圖比較，要求至少11個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)完全一致。

消融靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈左冠狀竇左冠狀動(dòng)脈開口下方1～2 cm，在靶點(diǎn)處選擇溫控消融大頭導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度55℃，射頻功率15～30 w，在室早/室速頻發(fā)時(shí)放電，放電10 s內(nèi)室早/室速減少直至消失，繼續(xù)放電至120 s，鞏固放電120 s，否則重新標(biāo)測(cè)。消融成功的標(biāo)志:消融后即刻及30 min內(nèi)，無自發(fā)及異丙腎上腺素誘發(fā)的室早/室速。在主動(dòng)脈冠狀竇內(nèi)消融放電前常規(guī)行左冠狀動(dòng)脈造影或主動(dòng)脈根部造影顯示左冠脈開口，并將造影圖像固定于屏幕。

1.4 觀察和隨訪 ①消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，并于第3 d復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖;②停用所有抗心律失常藥物，于術(shù)后1，3，6，12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖，判斷遠(yuǎn)期效果;③以后的隨訪通過門診或電話報(bào)告患者的狀況，如有特殊病情變化，及時(shí)將相應(yīng)的檢查結(jié)果反饋至我科或直接復(fù)診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，患者射頻消融前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

消融術(shù)中12例患者術(shù)中早搏/室速消失，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素仍未出現(xiàn)室早、室速而終止手術(shù)。溫控55℃放電(182±34)s，X線透視時(shí)間(32±12)min，12例患者進(jìn)行了消融前后的動(dòng)態(tài)心電圖記錄，結(jié)果顯示消融前室早次數(shù)為(15 273±2056)次/24h，消融后為(656±135)次/24h，射頻消融前后相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后3個(gè)月后11例患者室早消失，1例復(fù)發(fā)，再次行單導(dǎo)管法消融成功，2例合并室速患者術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖未再有室速發(fā)生，隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

特發(fā)性室早/室速多起源于RVOT和左室間隔部，起源于主動(dòng)脈左冠狀竇相對(duì)少見。診斷主要依據(jù)體表心電圖和心內(nèi)標(biāo)測(cè)。發(fā)作時(shí)體表心電圖為右束支阻滯和下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波主波朝上，對(duì)主動(dòng)脈左竇起源的心律失常診斷有極高的特異性、敏感性，術(shù)前可據(jù)此確定起源部位，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)意義。

對(duì)主動(dòng)脈左冠狀竇起源的室早/室速消融成功的關(guān)鍵在于靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)定位。目前多采取起搏標(biāo)測(cè)、激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，或兩者結(jié)合。我們的體會(huì)是:①在射頻消融主動(dòng)脈左竇的室早或室速時(shí)，大頭導(dǎo)管不需跨主動(dòng)脈瓣，手術(shù)操作相對(duì)容易。②心內(nèi)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)V波較體表心電圖QRS提前至少20 ms，同時(shí)以起搏誘發(fā)QRS波與自發(fā)單形性室早/室速12導(dǎo)聯(lián)至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相似處為消融靶點(diǎn)［5］。但是，冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)的起搏有時(shí)較難，所需起搏電壓較高，一般采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主、起搏標(biāo)測(cè)為輔的方法尋找靶點(diǎn)［6］。③術(shù)者盡量有冠脈介入的基礎(chǔ)，要保護(hù)左冠狀動(dòng)脈開口，為避免消融引起左開口受損，放電前一定要行冠狀動(dòng)脈造影，明確開口的位置。必要時(shí)保留造影導(dǎo)管指示左冠狀動(dòng)脈開口，但要注意檢測(cè)左主干的壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因操作不當(dāng)引起的壓力嵌鈍所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果［7］。④在消融左竇內(nèi)(竇底部)起源的室早/室速時(shí)，要避免因一味追求消融效果，而不斷增加增加消融的深度，有導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。⑤對(duì)于射頻消融終點(diǎn)的術(shù)中判斷，以消融后觀察30 min無同形態(tài)室早出現(xiàn)即為成功，消融成功后必須重復(fù)靜脈滴注異丙腎上腺素，加強(qiáng)對(duì)消融終點(diǎn)的判斷，可以降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，主動(dòng)脈左竇起源的室早/室速雖然起源部位特殊，但經(jīng)過仔細(xì)的分析體表ECG及準(zhǔn)確的把握消融靶點(diǎn)，清晰顯示冠狀動(dòng)脈開口，其消融治療成功率高，能安全有效地根治該類型室早/室速的發(fā)作，減輕患者痛苦。

［1］ Li YG，Gronefeld G，Israel C，et al.Sustained monomorphic ventricular Tachycardia ablation from the aortic sinus of Valsalva［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(2):130-134.

［2］ Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.How to diagnose.locate，and ablate coronary cusp ventricular tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(6):551-556.

［3］吳亦之，江洪，簡(jiǎn)小莉，等.起源于左主動(dòng)脈竇的室性心律失常的心電生理特點(diǎn)和消融治療［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(1):38-41.

［4］ Callans DJ，Menz V，Schwartzman D，et al.Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflowtract:elect rocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29(5):1023-1027.

［5］ Chun KR，Satomi K，Kuck KH，et al.Left ventricular outflow tract tachycardia including vent riculartachycardia from the aortic cusps and epicardial ventricular tachycardia［J］.Herz，2007，32(3):226-232.

［6］ Gonzalez Y，Gonzalez MB，Will JC，et al.Idiopathic monomorphic ventricular tachycardia originating from the left aortic sinus cusp in children:endocardial mapping and radiofrequency catheter ablation［J］.Z Kardiool，2003，92(2):155-163.

［7］ Lin D，Ilkhanoff L，Gerstenfeld E，et al.Twelve lead electrocardiographic characteristics of the aortic cusp region guided by intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping［J］.Heart Rhythm，2008，5(5):663-669.