曾憲利 孫偉 李偉力 孫朝暉

我科收治18例急性淚囊炎患者，均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后面部無瘢痕，炎癥無擴(kuò)散，無溢淚、溢膿，吻合口開放良好，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年3月～2010年10月，我科收治18例急性淚囊炎患者，其中男性3例、女性15例；年齡25～73歲，平均48歲。入院時(shí)患者淚囊區(qū)均有紅腫疼痛，4例體溫升高，2例形成淚囊瘺，18例患者白細(xì)胞均高于10.0×109。所有患者入院后均按治療計(jì)劃使用抗生素、激素3～5 d，16例全身癥狀控制，局部炎癥得到緩解；2例治療5 d，局部炎癥未能控制。18例患者均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前不沖洗淚道，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)中采用德國(guó)STORS公司生產(chǎn)的0°或30°視角冷光源硬性鼻內(nèi)鏡。仰臥位，面部向右側(cè)偏斜15°，用0.1%腎上腺素注射液2 mL+2%利多卡因注射液20 mL，浸濕棉片作鼻黏膜收縮，用加腎上腺素的生理鹽水作鼻丘黏膜下注射，以減少術(shù)中出血；在中鼻甲前下方作弧形或半圓形黏膜瓣，將帶骨膜的黏膜瓣推至中鼻道，清晰辨認(rèn)淚頜縫；用磨頭或咬骨鉗開骨窗0.8 cm×1.0 cm，確認(rèn)淚囊內(nèi)側(cè)壁并在靠近鼻骨側(cè)的淚囊處縱行切開淚囊，見膿液溢出后，吸引器吸凈膿液。充分切開淚囊，切口上起內(nèi)眥韌帶水平，下至鼻淚管，在淚囊內(nèi)側(cè)壁切口上、下方顳側(cè)做橫行切口，使淚囊瓣足夠大，將該瓣向顳側(cè)鋪開。將原放于中鼻道的鼻黏膜瓣復(fù)位，在中1/2橫行剪開，形成上下兩瓣。鼻黏膜上瓣與原鼻黏膜切口復(fù)位，下瓣遠(yuǎn)蒂端盡量往下壓，使淚囊瓣吻接鼻黏膜瓣，形成一個(gè)三角形的淚囊內(nèi)側(cè)壁吻合口；用淚道引流管支撐淚道，經(jīng)吻合口固定于同側(cè)鼻翼。用凡士林紗條或止血可吸收凝膠輕壓吻合口處，手術(shù)完成。2例淚囊瘺者，先切除淚囊瘺后內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)。術(shù)后續(xù)用抗生素、激素5～7 d，術(shù)后48 h拆除凡士林紗條。如為止血可吸收凝膠，無需取出。術(shù)后2周行鼻腔清理，以后每周淚道沖洗1次，堅(jiān)持1個(gè)月；再以后每個(gè)月沖洗1次，隨訪6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：溢淚和分泌物消失，淚道沖洗全部入咽，鼻內(nèi)鏡下見鼻腔造口光滑；好轉(zhuǎn)：稍溢淚，分泌物消失，淚道沖洗部分入咽，鼻內(nèi)鏡下見鼻腔造口欠光滑；無效：溢淚或溢淚伴分泌物仍存在，淚道沖洗無入咽，鼻內(nèi)鏡下見鼻腔造口閉鎖。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后面部無瘢痕，炎癥無擴(kuò)散，無溢淚、溢膿，淚道沖洗全部入咽，鼻內(nèi)鏡下見鼻腔造口光滑、開放，療效滿意。

3 討論

急性淚囊炎是由于毒力強(qiáng)的細(xì)菌，如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致，多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，是眼科淚道疾病中的急癥[2]。傳統(tǒng)的治療方案是抗炎、面部切開排膿、炎癥控制后行傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合或淚囊摘除，但術(shù)后由于組織創(chuàng)傷收縮粘連以及醫(yī)師不借助內(nèi)鏡則無法清理鼻腔內(nèi)的吻合口，如吻合口肉芽增生或瘢痕形成，造成吻合口閉合，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3-4]。另外，傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)出血多，術(shù)野不清，加之該處?kù)o脈進(jìn)入海綿竇，靜脈又無瓣膜，極易造成急性海綿竇血栓性靜脈炎甚至顱內(nèi)感染。故急性淚囊炎急性期禁忌傳統(tǒng)的鼻外進(jìn)路淚囊鼻腔吻合術(shù)，而多采用2～4周的消炎治療，炎癥控制后擇期行傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)。然而，藥物治療期間炎癥易反復(fù)急性發(fā)作或不能有效控制，導(dǎo)致淚囊瘺形成，醫(yī)師被迫經(jīng)皮膚切開淚囊引流，以減少痛苦，縮短治療療程。但經(jīng)皮淚囊切開引流途經(jīng)紅腫的皮膚、肌肉、淚囊壁，切口愈合差，瘢痕明顯。而鼻內(nèi)鏡下所有患者術(shù)后可對(duì)吻合口進(jìn)行清理，如出現(xiàn)肉芽組織，隨時(shí)進(jìn)行清除，減少吻合口瘢痕和粘連形成；同時(shí)面部無瘢痕，炎癥無擴(kuò)散，無溢淚、溢膿，淚道沖洗全部入咽，與Morgan等[4]的研究結(jié)果相似。Morgan雖然討論了急性淚囊炎控制后、淚囊炎淚囊瘺形成后、淚囊囊腫等可以借助內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)，但沒有提及炎癥未能控制的急性淚囊炎也能借助內(nèi)鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

本組病例經(jīng)3～5 d抗感染治療，再在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)。此時(shí)我們發(fā)現(xiàn)：切開淚囊前，探針經(jīng)淚小管進(jìn)入淚總管時(shí)能感覺到淚總管是阻塞的，探針無法進(jìn)入淚囊，除非使用暴力。但使用暴力則導(dǎo)致大量膿液涌入結(jié)膜囊內(nèi)，逆行性感染可能性增大，故術(shù)中尋找淚囊時(shí)禁忌使用探針進(jìn)行探通。待經(jīng)鼻切開淚囊，膿液溢出后，探針經(jīng)淚小管進(jìn)入淚總管后感覺到淚總管是通暢的，探針能順利進(jìn)入淚囊；此時(shí)用探針頂起淚囊后，切開淚囊和做淚囊瓣更加方便和順利。對(duì)于炎癥未能控制的急性淚囊炎，甚至淚囊周圍及眼瞼出現(xiàn)嚴(yán)重蜂窩織炎的急性淚囊炎，我們也主張借助內(nèi)鏡經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)。前面提到的2例未能控制局部炎癥者，術(shù)后療效滿意(封三圖1～2)。借助內(nèi)鏡經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)由于不切開皮膚、皮下組織及眶緣骨膜，而術(shù)中對(duì)淚囊和鼻黏膜創(chuàng)傷與傳統(tǒng)術(shù)式基本相同，故與傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)比較，損傷更小，且無需再行二期手術(shù)。同時(shí)，手術(shù)不經(jīng)過有炎癥的皮膚和肌肉組織，不會(huì)發(fā)生海綿竇炎和腦膜炎。因?yàn)橛醒装Y的淚囊及其周圍組織很難透過骨質(zhì)而犯及鼻黏膜，處理淚囊內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)后，即可在直視下切開淚囊，順勢(shì)做成淚囊瓣，修整鼻黏膜，將淚囊瓣與鼻黏膜吻合。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)也是做了一個(gè)引流，和經(jīng)皮淚囊切開引流不同的是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔吻合術(shù)是經(jīng)鼻引流，接著順勢(shì)做了一個(gè)淚囊瓣，該瓣與鼻黏膜吻合，完成吻合術(shù)。

[1]吳文燦,李宇蓉,顏文濤,等.鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在難治性鼻淚管阻塞治療中的應(yīng)用[J].眼科研究,2007，25(12):.950-952.

[2]李鳳鳴，劉家琦.中華眼科學(xué)[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社,1999:930.

[3]程婷玉,鄭志生,徐潛生,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)12例報(bào)告[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2004,4(1):45.

[4]Morgan S,Austin M,Whittet H.The treatment of acute dacryocystitis using laser assisted endonasal dacryocystorhinostomy[J].Br J Ophthalmol,2004,88(1):139-141.