王曉蕾 葉曉峰 蔣永祥 常青

王曉蕾醫(yī)師:患者女性，3歲。因右眼紅伴畏光流淚3 d來我院就診。3 d前，患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒右眼紅，伴畏光流淚，否認(rèn)外傷史及異物史。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎抗感染治療，具體不詳。因癥狀不緩解，就診我院。?？茩z查:雙眼視力檢查不合作，雙眼眼壓正常。右眼結(jié)膜混合充血明顯，角膜水腫混濁，前房見膿性血性滲出，Tyn征(+++)，下方積膿2 mm，虹膜紋理欠清，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。左眼陰性。輔助檢查:B超(2010.12.29)見右眼玻璃體內(nèi)沒有異常，未探及明顯視網(wǎng)膜脫離光帶，球內(nèi)未探及明顯占位性病變。下面請大家就疾病的可能診斷，以及需要進(jìn)一步完善的檢查發(fā)表意見。

陳燕醫(yī)師:該病例特點(diǎn)為①患兒無明顯外傷史，角膜和鞏膜在裂隙燈檢查下未見明顯傷口;②患兒結(jié)膜混合性充血明顯，角膜水腫，前房可見膿性血性滲出，Tyn征(+++)，下方積膿;③B超檢查顯示玻璃體未見異常;④入院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，余檢查(-)。目前根據(jù)患兒結(jié)膜充血、角膜水腫、前房積膿、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，首先考慮感染性眼內(nèi)炎。鑒于患兒外傷史不明確，外源性還是內(nèi)源性感染需進(jìn)一步檢查以明確診斷。

王曉蕾醫(yī)師:經(jīng)我們進(jìn)一步追問病史，患兒2個月前有發(fā)熱輸液史。10 d前，在距離患兒站立1 m遠(yuǎn)處有一只熱水瓶突然發(fā)生爆炸，可能會有碎片濺入。

蔣永祥醫(yī)師:患兒結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，前房積膿，首先考慮感染性眼內(nèi)炎，但家長未提供明顯外傷史。不過考慮兒童眼外傷有不易獲得明確病史的特點(diǎn)，需要進(jìn)行探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)隱匿傷口。同時也需考慮非感染性眼內(nèi)炎的可能，如葡萄膜炎。鑒于該患兒前節(jié)炎癥表現(xiàn)明顯，首先考慮前葡萄膜炎。在兒童中引起前葡萄炎的疾病比較常見的是幼年性慢性關(guān)節(jié)炎。該病一般發(fā)生在16歲以下，有明顯的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);但該患兒無相關(guān)表現(xiàn)，暫不考慮。此外也需要考慮一些不但能引起前葡萄膜炎，而且還能引起后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的疾病，如Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征等。但該患兒全身表現(xiàn)陰性，暫不考慮葡萄膜炎。

葉曉峰醫(yī)師:該患兒急診入院后，我進(jìn)行了右眼球探查，術(shù)中角膜未見傷口，未見瘢痕，直肌下探查鞏膜無裂口。鑒于患兒結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，前房積膿，診斷傾向于感染性眼內(nèi)炎;同時術(shù)中抽房水和玻璃體液送細(xì)菌、真菌涂片和培養(yǎng)檢查，涂片報(bào)告細(xì)菌、真菌(-)。術(shù)中予以去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶玻璃體注射，術(shù)后頭孢他啶靜脈抗感染治療。鑒于患兒2個月前曾有發(fā)熱輸液史，沒有明顯的外傷史，我們還需考慮內(nèi)源性感染性眼內(nèi)炎可能，于是請復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)師會診。意見認(rèn)為:根據(jù)病史、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，患兒全身性疾病繼發(fā)眼部感染的可能性很小，但患兒眼睛局部有感染存在，建議仍需積極抗感染治療。

盧奕醫(yī)師:首先我同意蔣永祥醫(yī)師的觀點(diǎn)，其次我們還需要考慮以前房積膿為主要表現(xiàn)的眼部偽裝綜合征，主要為兒童眼部腫瘤的可能性，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、睫狀體髓上皮瘤等。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的B超檢查可顯示玻璃體內(nèi)弱或中強(qiáng)回聲光團(tuán)，60% ～80%有強(qiáng)光斑狀回聲(鈣化斑)。該患兒B超檢查提示陰性結(jié)果，暫不考慮。至于睫狀體的腫瘤，建議行超聲生物顯微鏡檢查;同時還需行眼眶CT檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

王曉蕾醫(yī)師:我們對患兒在全身麻醉下行超聲生物顯微鏡檢查，報(bào)告如下:角膜基質(zhì)水腫，前房內(nèi)大量閃輝光點(diǎn)。前房下方可見團(tuán)塊狀影，與虹膜回聲相似，與虹膜分界不清。全周睫狀體未見明顯占位，全周晶狀體及懸韌帶可見大量滲出，包裹晶狀體赤道部，見圖1。CT檢查結(jié)果:右眼眼瞼、眼球表面軟組織增厚，右眼球形態(tài)正常，球內(nèi)密度尚均勻，右眼后肌錐內(nèi)未見明顯占位性病變。

常青醫(yī)師:該患兒術(shù)后3 d，結(jié)膜充血稍緩解，角膜水腫較術(shù)前消退，前房積膿消退明顯，用間接眼底鏡可見眼底后極部視乳頭及血管情況。根據(jù)治療效果，結(jié)合先前的輔助檢查，感染性眼內(nèi)炎的可能性最大。但需進(jìn)一步明確是外源性還是內(nèi)源性感染。一般內(nèi)源性引起的眼內(nèi)炎，炎癥首先表現(xiàn)在玻璃體，然后發(fā)展到眼前節(jié)。該患兒以前段炎癥為主，故暫不考慮內(nèi)源性感染。

圖1.超聲生物顯微鏡檢查圖，箭頭示懸韌帶大量滲出

王文吉醫(yī)師:根據(jù)本例病史特點(diǎn)，單眼患病，起病急，病程短，眼部有炎癥表現(xiàn)，并經(jīng)CT、超聲生物顯微鏡檢查，眼內(nèi)未見占位病變，可以排除腫瘤。患兒雖無明顯外傷史，但熱水瓶爆炸產(chǎn)生的薄而細(xì)小的碎玻璃片，很可能刺穿眼球而未留下明顯的角膜或鞏膜傷口或瘢痕，即使手術(shù)探查，也難發(fā)現(xiàn)，但它產(chǎn)生了溝通眼內(nèi)外的通道而導(dǎo)致感染發(fā)生。通過靜脈注入抗生素治療，炎癥迅速得到控制，進(jìn)一步證實(shí)了患眼確因感染所致，本例符合外源性眼內(nèi)感染的診斷。